來源：HEHO
偏頭痛的治療與預防可以參考台灣頭痛學會2022年的指引
在台灣15歲以上有9%民眾有偏頭痛(男性盛行率4.5%、女性14.4%)
預兆發生後。平均5-60min後出現偏頭痛，但也有人半天到一天才發生。一部分說法是CSD激發三叉神經釋放神經傳遞物質、腦膜發炎，導致偏頭痛症狀 (頭痛、N/V、皮膚感覺異常)，早期有另一個假說，認為偏頭痛與腦血管舒張有關，所以部分促血管收縮的藥物現今仍在使用，但這個假說仍被挑戰中~
一、
語源
其英文migraine源自希臘文ἡμικρανία (拉丁文hēmikranía發音為imikranía)= ἡμι- (hēmi =
half) + κρανίον (kraníon
= skull)= half of the head，演變成古法文migraigne，14世紀變成英文migraine，中文翻譯成偏頭痛。
二、
診斷標準
但是，並非單側頭痛就叫做偏頭痛，有診斷定義的，請記54321或213，單側頭痛並非絕對條件
三、以下狀況可以考慮開始用預防用藥以減少反覆進出醫院的花費與社會生產力的降低：
1.
偏頭痛發作頻率≧4天/月
2.
偏頭痛造成嚴重失能、影響日常生活
3.
急性治療藥物治療失敗或使用禁忌者
4.
特殊形式偏頭痛發作及造成嚴重不適之預兆(如半邊偏癱)
5.
偏頭痛腦梗塞
l 口服預防用藥start low dose, then titrate
up，考量副作用與共病症
l 預防性給藥：陣發性偏頭痛者3-6個月、慢性偏頭痛者6-12個月後，可評估是否減低甚至停藥
l 應同時衛教患者避免過度使用急性治療藥物(triptans、ergot)，通常用藥應<10天/月
l 孕婦：
目前所有用於預防偏頭痛治療的藥物，懷孕等級皆為為C或D(皆可能對胎兒造成傷害) 需由醫師評估利弊。一般β blocker為一線，但第三孕期胎兒會心跳降低。二線用藥為amitriptyline，但可能增加子癲前症(preeclampsia)風險。另外，valproate有致畸胎性、topiramate可能唇顎裂、candesartan這種ACEI/ARB會讓胎兒腎爛掉、顱骨發育不良，禁用
l 月經偏頭痛：
estrogen下降，無預兆偏頭痛發作機會增加，急性使用sumatriptan或rizatriptan。月經固定/頭痛固定者可於經期前2-3天使用NSAID如naproxen 500mg BID
l 兒童：
topiramate 100mg/day或2-3mg/kg/day僅可用於≧12歲，12歲以下者也許可用Propranolol 10-120mg/day或 1-2mg/kg、flunarizine 5-10mg/day (小心鎮定、變胖、EPS)、cyproheptadine 0.2-0.4mg/kg/day、amitriptyline (1mg/kg/day) +認知行為治療
l 老人：
跟兒童一樣沒有太多實證，總之小心副作用，β blocker不適用氣喘、COPD、HF、低血壓者，TCA可能會加重尿滯留、BPH、閉角型青光眼。可以的話用用針灸這種非藥物治療吧
陣發性偏頭痛之預防性藥物治療
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藥物種類
( 建議劑量 mg/day) |
頭痛預防性治療的注意事項 |
證據強度 |
推薦等級 |
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Beta-blockers |
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Propranolol
(40-160 mg/day) |
l 機轉：減少腦血管舒張、(-)NE、Epi降低神經活性 l 低劑量開始，如propranolol 40-80mg/day, max 240mg/day分1-4劑，3-4周onset，2-3個月達最佳症狀控制，若沒效則緩慢減量(以免反彈性頭痛+心悸)。 l 一線藥物，但氣喘、COPD、HF、心臟傳導阻滯、嚴重DM、末梢血管疾病(如雷諾氏病)應避免使用。 l 副作用：疲憊、心搏緩慢、低血壓、運動不能、憂鬱、睡眠障礙、幻覺、性功能障礙 |
A |
I |
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Metoprolol (50-200 mg/day) |
A |
I |
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Atenolol
(50-100 mg/day) |
B |
II |
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Bisoprolol
(5-10 mg/day) |
C |
II |
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抗癲癇藥物 (從低劑量起始，逐步調高，小心副作用。避免用於孕婦) |
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Valproic acid (300-1500 mg/day) |
l 劑量<<治療癲，多數1000mg/day足矣，真要抽濃度建議<50 mg/L l 副作用：噁心、嗜睡、震顫、頭暈、肝指數↑、體重↑、掉髮、畸胎(孕X)所以計畫生育者禁用 |
A |
I |
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Topiramate IR/ER (50-200 mg/day) |
l 多重機轉：(-)神經電壓Na通道、(+)GABA-A活性，可治療全身性癲癇、手抖、戒酒、戒暴食、(偏)頭痛 l 25mg qd, then +25-50mg/wk to 50-200 mg/day (但200mg較容易出現副作用與戒斷症，故多建議用到100mg/day) l 使用緩釋劑型(Trokendi XR)降低副作用，如感覺異常(paresthesia: 手指麻刺2-3個月可適應，補充鉀有效緩解)、精神行為異常、自殺、認知障礙、食慾↓、變輕、青光眼、代謝性酸中毒(並用metformin小心)、畸胎-唇顎裂(孕D)、避孕效果↓、腎結石↑ |
A |
I |
|
|
Lamotrigine
(50-300 mg/day) |
降低偏頭痛頻率預防效果證據不足。目前研究發現僅可減少預兆(而非頭痛)發生頻率。注意皮膚紅疹，極少數發生SJS |
C |
III |
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CCB |
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Flunarizine (5-10 mg/day) |
l 抑制腦血管CCB促血管擴張 (這不就跟早期假說矛盾了嗎)，也抑制神經細胞的T/L-type Ca R.抑制神經活性、抑制發炎→止痛。 l 5-10mg HS或5 mg bid x3-4周見效 l 歐洲治療指引優先建議 (>12歲)。副作用包括體重↑、嗜睡、鎮靜、腹痛、下肢水腫、憂鬱，老人EPS |
A |
I |
|
|
Verapamil (120-240
mg/day) |
注意AV block或心跳過慢等副作用。 |
C |
III |
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抗憂鬱劑 |
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Amitriptyline (25-75 mg/day) |
l TCA中，優先選擇Amitriptyline起手10mg hs(劑量<憂鬱症) l 副作用：嗜睡、鎮靜、口乾、青光眼、便秘、心搏過速、心悸、姿勢性低血壓、視糊、體重↑、尿滯留(惡化BPH)、混亂、無力。 l 其他TCA療效不確定 |
B |
I |
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Imipramine (10-75
mg/day) |
C |
III |
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|
Doxepin (10-75 mg/day)
|
C |
III |
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|
|
Clomipramine (10-75
mg/day) |
C |
III |
|
|
|
Venlafaxine (75-150 mg/day) |
l 起手37.5mg qd漸增劑量，尤其適用於同時有恐慌症、廣泛性焦慮症、持續性姿勢知覺性頭暈或社交焦慮症者。 l 副作用包括N/V、嗜睡、體溫↑、心搏加速、高血壓(HF、MI、甲亢者避免使用) |
B |
II |
|
|
CGRP(calcitonin
gene-related peptide)單株抗體 (Galcanezumab(Emgality®), Fremanezumab(Ajovy®)事審健保，不與Botox並用，其餘無給付，須自費) |
||||
|
Galcanezumab (EVOLVE, CONQUER trial) 首次240mg SC，其後120mg QM |
可用於難治型(2-4 種預防藥物無效或有副作用)陣發性偏頭痛之預防。有MI病史、缺血性腦中風病史、偏癱偏頭痛、腦幹預兆偏頭痛、懷孕、哺乳者不建議使用。副作用為注射處疼痛、紅疹 |
A |
I |
|
|
Fremanezumab (HALO EM, FOCUS trial) 225mg SC QM或675mg Q3M |
A |
I |
|
|
|
Erenumab (STRIVE, ARISE, EMPOwER, LIBERTY trial) 70
or 140 mg QM |
針對困難治療慢性偏頭痛患者之證據不足 |
A |
I |
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Eptinezumab
(PROMISE-1 trial) |
急性偏頭痛治療也有效 |
B |
I |
|
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其他藥物 |
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Cyproheptadine
(2-4mg/day) |
部分抗血清素、CCB，低劑量用於預防，副作用嗜睡、變胖，建議用於小孩(副作用較低) |
C |
III |
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Simvastatin
20mg BID + vit D3 1000 IU BID |
不可取代標準藥物治療，且需有statin之使用適應症 |
C |
II |
|
|
Candesartan (16mg/day)
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偏頭痛+高血壓，且βblocker無法使用時，可替代 |
C |
III |
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Lisinopril
(10-20mg/day) |
偏頭痛+高血壓，且βblocker無法使用時，可替代
(乾咳!) |
C |
III |
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Clonidine
(0.075-0.15mg/day) |
預防的證據有限，偏頭痛+高血壓可後線替代 |
C |
IV |
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慢性偏頭痛之預防性藥物治療
大臺北盛行率約2%，其定義為：
A: 緊縮型頭痛/偏頭痛≧15天/月，持續超過3個月，且符合B、C
B: ≧5次符合標準的偏頭痛(有/無預兆)
C: 在這15天中≧8天符合標準的偏頭痛，或是用triptan/ergot治好的頭痛
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藥物種類
( 建議劑量 mg/day) |
在頭痛預防性治療中的注意事項 |
證據強度 |
推薦等級 |
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肉毒桿菌素 Botulinum toxin |
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Onabotulinum
toxinA 每三個月155-195單位 |
麻痺癱瘓神經，阻斷Ach釋放(痛覺↓)。有特殊施打部位與劑量：PREEMPT注射法(有點類似針灸) * 2020年開始，慢性偏頭痛者，可經事審後健保給付使用肉毒桿菌素預防 |
A |
I |
|
|
CGRP(calcitonin gene-related peptide)單株抗體 (Galcanezumab(Emgality®), Fremanezumab(Ajovy®)事審健保，不與Botox並用，其餘無給付，須自費) |
||||
|
Galcanezumab (EVOLVE, CONQUER trial) 首次240mg SC，其後120mg QM |
可用於難治型 (2-4 種預防藥物無效或有副作用 ) 慢性偏頭痛之預防。有MI病史、缺血性腦中風病史、偏癱偏頭痛與腦幹預兆偏頭痛或懷孕與哺乳中患者不建議使用。 |
A |
I |
|
|
Fremanezumab (HALO EM, FOCUS trial) 225mg SC QM或675mg Q3M |
A |
I |
|
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抗癲癇藥物 |
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Topiramate IR/ER
(50-200 mg/day) |
Topiramate 注意肢端麻木、認知障礙與體重減輕等副作用。可考慮使用持續性釋放劑型降低副作用發生機會。 |
A |
I |
|
|
Valproic
acid (300-1500 mg/day) |
Valproate 製劑需注意肝功能，體重增加、掉髮等副作用。 |
C |
III |
|
|
CCB |
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|
Flunarizine (5-10 mg/day) |
歐洲治療指引優先建議
(>12歲)。副作用包括體重↑、嗜睡、鎮靜、腹痛、下肢水腫、憂鬱，老人EPS |
B |
II |
|
|
抗憂鬱劑 Anti-depressants |
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|
Amitriptyline (10-75 mg/day) |
除amitriptyline
外，其他之 TCA, SSRI, SNRI 抗憂鬱劑用於慢性偏頭痛療效尚未證實。 |
C |
II |
|
非藥物偏頭痛預防性治療 (EM, Episodic migraine; CM, Chronic
migraine)
|
藥物種類 ( 建議劑量 ) |
在頭痛預防性治療中的注意事項 |
適用範圍 |
證據強度 |
推薦等級 |
|
Vit B2
(Riboflavin, 400mg/day) |
不可取代標準藥物治療 |
EM/CM |
C |
II |
|
Magnesium
citrate (600mg/day) |
不可取代標準藥物治療 |
EM/CM |
C |
II |
|
H3-L6 Diet (高ω-3
低ω-6 飲食) |
多吃(鮭)魚油有幫助，但不可取代標準藥物治療 |
EM/CM |
B |
II |
|
Melatonin
(3mg/day) |
不可取代標準藥物治療 |
EM/CM |
C |
III |
|
Acupuncture針灸 |
副作用少，可使用於口服藥物有副作用者 |
EM |
B |
I |
|
CM |
C |
I |
||
|
蜂斗菜
(Petasites，75 bid) |
美國FDA檢驗後，發現有致肝毒性，因此AAN已取消其在治療指引上之所有推薦 |
不建議用於偏頭痛 |
A 不建議 |
V |
|
Transcutaneous
supraorbital neurostimulation |
可作為作為藥物治療之輔助、或是用在對藥物治療無法耐受之族群，並且需按照規範之使用方式與頻次，方能達到治療效果。 |
EM/CM |
B |
II |
|
High-frequency
repetitive TMS- primary motor cortex |
可作為作為藥物治療之輔助、或是用在對藥物治療無法耐受之族群，並且需按照規範之使用方式與頻次，方能達到治療效果。 |
EM/CM |
B |
II |
|
Noninvasive
vagal nerve stimulation (nVNS) ，gammaCore® |
可作為藥物治療之輔助、或是用在對藥物治療無法耐受之族群，並且需按照規範之使用方式與頻次，方能達到治療效果。 |
EM |
B |
II |
|
CM |
C |
II |
||
|
正念認知療法
(Mindfulness based cognitive therapy，MBCT) |
正念認知療法在改善偏頭痛失能有其治療效果，但是目前之實證證據無法證實單獨使用正念認知療法可改善頭痛頻率 |
EM/CM |
B |
II |
|
有氧運動 |
每週三次、每次 30 分鐘之有氧運動。 高強度間歇訓練效果較佳。 |
EM/CM |
C |
I |
|
每週三次、每次 30 分鐘之有氧運動，合併偏頭痛預防性藥物治療，可加強口服偏頭痛預防藥物之效果。 |
CM |
B |
I |
|
|
瑜珈 |
每週五次、每次 60 分鐘，結合傳統瑜珈、調息法 (Pranayama) 練習、放鬆練習與冥想。 |
EM/CM |
C |
II |
急性偏頭痛的治療用藥
l 首選是具專一性的Triptans翠普登(口服或鼻噴劑型)及非專一性的acetaminophen、NSAID(diclofenac，ibuprofen，naproxen)
l 但過度使用藥物可能會造成medication overuse headache (MOH)或rebound headache。
一般所謂的過度是指一個月用>10天
|
藥物種類（建議劑量） |
在急性偏頭痛治療中的注意事項 |
證據 |
推薦 |
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翠普登 Triptans |
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Sumatriptan (50 -100mg po) Imigran® |
l
5-HT1B/1D
agonist,使腦膜血管收縮，for中重度失能，或一線治療無效之輕中度偏頭痛，盡早在疼痛初期使用才有效，50-100
mg Q2H PRN，max 200mg/day，並用NSAID效果>單用 l
副作用：N/V(11%)、疲倦(6%)、嗜睡(6%)、頭暈(6%)、胸緊痛(3-6%)、四肢麻木、刺痛、熱…100mg 較常發生 l
禁用：懷孕及授乳婦女、雷諾氏症、肝腎衰竭、高血壓控制不良、腦血管疾病患者或冠狀動脈病變的高危險群 l
triptan用後6hr內不可用ergot、ergot用後24hr不可用triptan |
A |
I |
|
Sumatriptan (20 mg 鼻噴) Imigran® |
合併嚴重N/V、腸道吸收不良時，或兒童患者不用口服改用鼻噴劑，onset 30min更快 |
A |
I |
|
Rizatriptan (5-10 mg po) Rizatan® |
與suma相比BA 45% vs 30%，onset 1hr vs 2.5hr，療效略佳 |
A |
I |
|
麥角胺 Ergotamine (單次發作>48hr、復發率高者推薦使用) |
|||
|
Ergotamine/caffeine
(1/100 mg po) |
l 初次發作給2mg
q30minPRN, max 6mg/day, 10 mg/week，超過容易MOH l 副作用：N/V、腹痛(10%)，但CNS副作用較少 l DDI：並用CYP 3A4 inhibitor(如macrolide, voriconazole, 葡萄柚, HIV的PI, SSRI如fluoxetine,
fluvoxamine)造成ergot toxicity血管收縮、截肢、中風、死人!!!! |
B |
II |
|
Dihydroergotamine (5mg
po) 國外少有 |
l 內含1.5
mg速效、3.5 mg緩釋顆粒，1# bid治療急性發作與姿勢性低血壓。 l 同樣有CYP 3A4 DDI問題 |
B |
II |
|
CGRP 受體小分子拮抗劑 |
|||
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Ubrogepant、Rimegepant |
不會使血管收縮，心血管疾病無法使用triptans者可考慮使用，副作用<triptans，適用於中重度失能的急性發作。台灣僅Rimegepant (Nurtec®) 有藥證，無健保僅自費 |
- |
- |
|
Lasmiditan |
- |
- |
|
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單純止痛藥 Simple Analgesics |
|||
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Acetaminophen (1000 mg po) |
孕婦及兒童的首選用藥。建議於輕中度發作之偏頭痛使用。 |
A |
I |
|
非類固醇抗發炎藥物 NSAID |
|||
|
Ibuprofen (200-400 mg po) |
輕度以下失能偏頭痛的第一線治療，兒童患者的第一線治療 |
A |
I |
|
Naproxen (500-750 mg po) |
輕度以下失能偏頭痛的第一線治療 |
A |
I |
|
Diclofenac (50-100 mg po) |
A |
I |
|
|
Aspirin (900-1000 mg po) |
A |
IV |
|
|
其他 NSAID |
B |
II |
|
|
Ketorolac (30-60 mg,
im), (30 mg, iv) |
急診使用 |
B |
II |
|
Cox-2 inhibitors |
需注意心血管的副作用 (MI、ACS) |
C |
III |
|
複方止痛製劑 FDC, Fixed drug combinations |
|||
|
主要為
acetaminophen, aspirin, NSAIDs, caffeine 或其他成分之複方 |
無良好臨床試驗，僅基於專家共識及臨床經驗 |
C |
III |
|
鴉片類 Opioids |
|||
|
Tramadol
37.5mg /Acetaminophen 325mg po |
前述藥物無效，最後救援使用 |
B |
IV |
|
Tramadol (100 mg iv) |
無定論 |
C |
IV |
|
Morphine (0.1 mg/kg
iv) |
無定論，不建議使用 |
C |
V |
|
多巴胺拮抗劑 (anti-dopaminergics) |
|||
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Prochlorperazine (5-10
mg im) |
l
其他急性治療之輔助用藥，有止吐效果 l
Novamin不單用，一般建議IM，但可IV (惟需小心EPS,抗膽鹼,抗組織胺,抗α1)需要加上 chlorpheniramine 5 mg
Q8H + 2代的xyzal
1# HS +抗EPS的B.H.L.(
Trihexyphenidyl) 2# TID |
B |
I |
|
Metoclopramide (10 mg
im, iv) |
B |
II |
|
|
Chlorpromazine (25 mg
iv) |
副作用大，不做為第一線用藥。重積狀態可考慮使用。 |
B |
IV |
|
Droperidol (2.75 mg
iv) |
B |
IV |
|
|
其他類 Others |
|||
|
Steroids (iv) (dexamethasone
12-20 mg; hydrocortisone 100-250 mg) |
配合多巴胺拮抗劑使用，可作為偏頭痛重積狀態的救援治療 |
C |
III |
|
Magnesium (1000-2000
mg iv) |
無定論，可能只對特定 ( 血清鎂過低且屬預兆型 ) 的患者有效 |
B |
III |
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Valproate (300-1200 mg
iv) |
l
VPA IV 500-1000 mg over 5-10 min (max 10
mg/kg/min)，但證據力較弱 l
無定論，急診使用 |
B |
V |
|
Lidocaine in, iv |
C |
V |
|
