C.diff糞便移植治療

1.     病人預計要做糞便移植，移植前後需要補充益生菌嗎？或做藥物調整？

2.     治療困縮桿菌的藥物vancomycin 、dificid 、metronidazole 其作用機轉，或建議使用治療順序？

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1.     糞便移植依照北榮胃腸肝膽科的衛教單張，準備模式類似大腸鏡清腸：

l   Day-2: 停用抗生素，使用低渣飲食

l   Day-1: 清流無渣飲食

l   Day-0: 手術當天會給藥清腸(Bowklean or GI Klean) +2000ml以上大量飲水 (盡量把毒素、壞菌排出，提供植入菌叢安全的環境)

l   血壓、心臟病用藥keep，降血糖藥物當日停用，術後可進食再續用

術式重點是要安全的把外來的菌叢植入病人腸道，期間給予任何抗生素都會破壞外來菌叢，造成失敗，通常至少48hr前應DC。

另外，根據這篇研究，額外補充的益生菌反而會分泌物質阻礙移植後腸道益生菌的重建，所以先不要給

雖然有review與許多研究提到益生菌可再造腸道菌叢，增加多樣性，分泌調節腸道免疫的物質 (↑抗發炎物質IL-10、↓促發炎物質IL-6, IL-1, TNF-α)，用於預防C.diff、Enterococcus faecium、Campylobacter的感染。如Bifidobacterium longum、B. lactis、Lactobacillus helveticus、L. rhamnosus的燕麥飲、餅乾、藥錠，這些都有成功的案例。

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2.     Clostridium difficile 常見治療手段請見這篇，雖是厭氧，但一樣是格蘭氏陽性菌，一樣有肽聚醣細胞壁

l   vancomycin抑制細胞壁上的teichoic acid 橫向連結

l   metronidazole 則是因為分子小可以直接穿透進入細菌，參與細菌糖解作用，從ferredoxin取得自由基(ROS)後作為毒性分子，破壞DNA合成

l   Fidaxomicin 則是結合上細菌的RNA polymerase，抑制mRNA合成，抑制重要蛋白的合成，達到殺菌目的

順序是超級輕症用metronidazole PO，嚴重用vancomycin PO，復發型的建議用dificid，再嚴重用Vancomycin或Dificid extended regimen，有些會用vanco PO+metro IV，藥物無效就用糞便移植，最終手段整段腸子切掉

腦膜炎 資料庫

 

OxyNorm到底可不可以管灌?...可以泡水溶解NG

OxyNorm (Oxycodone HCl 5mg/cap)明明是速效的膠囊劑型，但跟據仿單及多數醫院口服特殊劑型給藥說明建議，本藥應整粒吞服，不可打開膠囊、嚼碎或事前弄濕，才能發揮完整藥效。理由是因為沒有做相關打開膠囊的PK研究(在國外有oxycodone solution、oxycodone injection的劑型，所以沒有做研究的需求，但台灣只有膠囊)，且膠囊內粉末極細，可能飄走或有吸入風險。加上美國有鴉片止痛藥濫用、犯罪的問題，所以更不會建議打開。

但台灣有很多NG病人需要用這顆藥，因本藥非特殊緩釋或保護劑型，負責藥廠與英國R&D單位連繫後，做了研究：
測試OxyNorm 5mg & OxyNorm 20mg “打開膠囊丟入水後” 與 “整顆膠囊溶於水”的水中濃度測試。結果發現： 打開膠囊後丟入水後，確實會粉末流失飄走，水中藥物濃度低了一點點，較會落在標準值以下。而整顆膠囊溶於水中，幾乎都落在標準值內。

故建議Oxynorm不要打開，整顆泡水溶解馬上管灌。如此血中濃度與直接口服差異不大，然此法屬於off-label use，需提醒醫師。

Ramsay Hunt syndrome (herpes zoster oticus)

一般常見的herpes zoster(shringle, 皮蛇, 帶狀疱疹)沿著神經長在軀幹，嚴重一點長到臉上，尤其是傷害三叉神經V1的可能失明、傷害薦椎神經的可能大小便失禁、免役超爛的可能全身瀰漫性感染。

Ramsay Hunt syndrome：
好發於高齡老人，病毒傷害到VII顏面神經、VIII聽神經，通常會先感到單側耳朵痛，聽力受損，半邊臉癱瘓，接著長紅疹水疱，甚至長到耳道中，7-10天左右水泡破掉結痂。但有少數(10%)沒有發疹但卻有神經症狀，稱為zoster sine herpete (zoster病毒w/o 帶狀泡疹)。

 

治療重點是72hr內盡速給予抗病毒藥物acyclovir IV 10mg/kg Q8H (腎調)或PO 500mg PID, valacyclovir 1g TID 共7-10天，搭配 prednisolone 1mg/kg QD 7-10天(有些延伸到21天)，或等效dexamethasone可以吃得顆數少一點，有些人會加上vit B12 。如果症狀拖太久，神經發炎受損的話，可能變永久性損傷

	Bell's Palsy	Ramsay Hunt Syndrome
成因	貝爾氏麻痹症=顏面神經麻痺，常因病毒感染、Guillain-Barre syndrome、DM、HTN、Sarcoidosis都有可能	VZV感染七顏八聽神經
症狀
面癱	單側臉突然癱瘓	單側臉突然癱瘓
痛	耳後痛	耳內痛
紅疹	無	臉、耳、嘴
聽力受損	罕見	聽力受損、耳鳴
Vertigo(天旋地轉)	罕見	內耳受損可能會
其他	眼乾、嘴乾、流涎、味覺改變	口齒不清
治療	High-dose corticosteroids ± 抗病毒藥	High-dose corticosteroids + 抗病毒藥

 

113年4月1日起HIV新型長效注射型藥物Cabotegravir/Rilpivirine納入健保給付

HIV新型長效注射型藥物需使用兩種成分

Vocabria prolonged-release suspension 200 mg/mL, 2 mL, 3 mL (莫帕滋長效注射劑)
成分：cabotegravir (CAB) 
機轉：integrase inhibitor (InSTi)

Rekambys prolonged-release suspension 300 mg/mL, 2 mL, 3 mL (瑞卡必持續性藥效注射懸浮劑)
成分：rilpivirine (RPV) 
機轉：Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTi)

本藥臨床療效可參考三項隨機分派活性藥物對照開放性第三期不劣性臨床試驗ATLAS、FLAIR及ATLAS-2M study。ATLAS及FLAIR同為比較CAB併用RPV長效針劑與口服複方抗反轉錄病毒藥物 (antiretroviral therapy, ART) 的病毒學抑制效果 (HIV-1 RNA<50 copies/mL) 與安全性：

• ATLAS收案對象為正在接受ART治療且維持病毒學抑制效果至少6個月之病人，實驗組在穩定治療下先以口服導入療程 (每日CAB 30mg / RPV 25mg ) 治療4週藉以評估副作用與耐受性，再轉用QM IM CAB/RPV (第1個月600/900 mg，第2個月起400/600mg)。
• FLAIR收案對象為未曾接受過藥物治療且病毒負荷量≧1000 copies/mL的HIV-1病人，先給予口服ART藥物dolutegravir/ abacavir/ lamivudine治療20週，達到病毒學抑制效果者1:1隨機分配維持口服或長效CAB/RPV (同樣前4週使用口服導入療程)。
• ATLAS-2M收案對象為曾接受藥物治療且維持穩定病毒學抑制效果者，比較長效CAB/RPV QM (第1個月600/900 mg，第2個月起400/600 mg) 與Q2M (第1、2、4個月及之後每2個月600/900 mg) 注射的病毒學抑制效果與安全性。

三項試驗之intention to treat族群在治療第48週之相關療效指標均達到試驗設計設定之不劣性標準。因此從現行的PO QD給藥，改成IM Q2M，可望改善生活品質、增加順服性、減少抗藥性與治療失敗率。

本藥於台灣之適應症為：適用於與rilpivirine注射劑併用，治療已達病毒學抑制效果 (HIV-1 RNA <50copies/mL) 且對cabotegravir及rilpivirine不具已知或疑似抗藥性之成人的HIV-1感染症。並根據目前最新版本的 <抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範> (113年4月)，屬於第二線處方，因為結核桿菌治療藥物如rifampin、rifapentine會降低CAB血中濃度影響療效，故欲申請長效針劑者，須證明或由疾病管制署行政檢核為潛伏結核感染檢驗陰性或已完成治療，並經專業事前審查通過者，始得開方。

根據FLAIR extension study，長效CAB/RPV之副作用多半可耐受 (常見為注射部位疼痛、頭痛、發燒)，可以使用或不使用口服導入療程。醫病雙方可能決定在開始注射之前使用同成分口服錠劑導入，或直接肌肉注射長效CAB/RPV Q2M 600/ 900 mg (病人可於計畫注射日的前後7天內用藥)。若未依時程延遲回診，將增加治療失敗之風險，凡1年內超過1個月以上延遲回診超過2次者，停止續用長效針劑，如後續有使用之需求，應重新提出申請。

Xocova(Ensitrelvir)-在COVID賽局終點前竄出的舊選手?

後疫情時代輕中症的COVID基本上還是吃Paxlovid 3# BID x5天，但因為一次要吃三顆 BID、嘴巴金屬味、DDI複雜、可能疾病復發，且eGFR <30 mL/minute不建議使用(但uptodate說只吃五天副作用還好，可以吃Day1 3# QD、Day 2-5 2# QD)，且COVD都變異這麼多了，是否還有療效都不清楚 (就別提本身僅能降低30%重症住院率的molnupiravir了)，這些因素會讓醫病雙方使用上有所顧忌。

其實在2022年11月日本就有緊急授權了塩野義的新藥Xocova (Ensitrelvir)，並於2024年3月取得日本藥證，台灣於2024年底訂購2萬人份，2025年2-4月陸續到貨。

結論：這藥療效/副作用可能跟Paxlovid差不多(但少了口腔金屬異味)，Day1: 3#QD，Day 2-5: 1#QD 優勢是無須腎調，不用吃很多顆藥較方便，但一樣有DDI (影響更久)、孕婦不可。

商品名(學名)	Xocova ® (Ensitrelvir Fumaric Acid 125 mg/tab)  -仿單連結-
適應症	72hr內感染的COVID-19輕中症 (爛腎、爛肝、Paxlovid DDI者)
機轉	3CL protease跟paxlovid的nirmatrelvir一樣，只是沒有搭ritonavir，所以沒有那麼多3A4交互作用
劑量	≧12歲、非孕婦病患：Day1: 375 mg PO QD, Day2-5: 125 mg PO QD <12歲：no date
副作用	短暫HDL降低
懷孕/哺乳	禁用 (劑量暴露>5倍時致畸胎)
DDI	l   這藥由3A4/5代謝，不可以與強3A4 inducer並用不然濃度不足 (若與中度inducer並濃度-24%...似乎不太影響療效) l   很遺憾她也是可逆性CYP3A4 strong inhibitor，只要還存在體內就會抑制3A4 (t1/2=42-48hr)，DC後10天效果才會完全消失。雖然很多藥物都沒有做過測試，但學理上一樣不建議並用，使用時請參考micromedex或liverpool interaction checker。但Paxlovid為不可逆抑制3A4，卡死酵素後，身體快速合成新的3A4只要2-3天，所以DC後3天，多數藥物就可用回了。
PK
吸收	飯後吃Cmax差不多，但延後peak 2.5hr→6hr，AUC 1236→1538
分布	Protein binding  97.7~98.7％
代謝	由CYP 3A4/5代謝
排除	糞便 65% (50%原型)、尿液 25% (20%原型)…爛腎者AUC差不多
文獻	SCORPIO-HR (全球三期RCT): l   收案：2022/08-2023/12，共2093位Omicron COVID-19發病≤ 5天 (其中1888位3天內給藥)，經PCR或快篩診斷為輕中症者。亞州人佔40%(多為日本人) l   研究：分一半給藥治療、一半給安慰劑，共觀察29天 l   Primary endpoint:達到15種COVID症狀緩解持續2天的時間 (鼻塞、流鼻水、喉嚨痛、咳嗽、疲倦、感覺發燒、呼吸急促困難、顫抖、肌肉痠痛、腹瀉、噁心、嘔吐、頭痛、味覺和嗅覺喪失) n   治療組的症狀持續緩解時間=12.5天，安慰劑組為13.1天，無顯著差異（差異-0.6天(-1.38~0.19), P =0.14）認為可能因為大量接種疫苗，讓用藥症狀改善變得不明顯，且15項症狀緩解訂得太嚴格了，畢竟2022二月到七月亞洲三期研究SCORPIO-SR中，單看5種症狀緩解項目的時間(發燒、喉嚨痛、咳嗽、疲倦、鼻塞)，125mg QD組與安慰劑組的中位數緩解時間差約1天（167.9hr vs 192.2hr；差-24.3 hr；(-78.7~11.7)）(想表達我們的研究太晚做了，要是在疫情初期，我們一定表現很好...@@) l   2nd endpoint: 第四天病毒RNA變化、culture negative比例、全因死亡率、viral rebound n   第4天RNA量較安慰劑組顯著降低0.72 log10 copies/mL (0.55~0.90) n   治療組在第4天的culture negative比例更高（274/287 [95.5%]），安慰劑組210/280 (75.0%) n   viral rebound治療組6/945 (0.6%)，安慰劑組13/943 (1.4%)，無顯著差異 l   副作用：皆無顯著差異。其中11名（0.5%）參與者報告了14項嚴重不良事件：ALT,AST上升、淋巴球減少、AMI、心包膜炎、闌尾炎、下呼吸道感染、腦萎縮、偏頭痛、腹痛、發燒、血脂異常和肌痛…但認為與治療無關