癲癇概論 ep.4

 五、藥物介紹 [二]

 病人到了診間，醫師會如何決定該給他哪種AED呢? 首先經過問診影像學，確定是哪種類型的癲癇(focal或general；白天或夜間發作；老人或小孩)，考慮DDI、副作用、效果、共病症、肝腎功能、是否懷孕...最終選出一個適合的藥。通常從低劑量開始titrate，特別是老人，劑量太高容易出現所有AED都有的昏睡、嗜睡、暈眩等副作用。

l      窄效型不可以用在全身性癲癇(GTCS除外)，通常會讓癲癇發作頻率增加
廣效型都可以用。

l      A：什麼都不管直接上keppra、depakine這類廣效藥不好嗎?
B：其實也沒有說不行，只是畢竟有些型的癲癇就是用特定藥物最有效。(比如說幼兒的absence seizure一線藥就是ethosuximide可惜台灣沒有，只能給depakine)而且像是keppra雖然很萬用、DDI也少，但他著名的副作用可能會導致憂鬱、焦慮、變得暴躁...而Valproic acid也有DDI，一旦碰到carbapenem他就軟掉了，濃度跌到個位數，怎麼加量都硬不起來；也禁止用於孕婦(特別是第三孕期)，因為胎兒的IQ會受影響，容易產生自閉症...等精神疾病。
所以通常這樣直接上廣效AED的，會是在尚未確定seizure type時。

l   好發型態：一般來說，嬰幼兒多全身性癲癇、老人多部份性癲癇

l   藥效：基本上所有AED藥效差不多。

l   副作用：
幾乎所有AED都有暈眩、嗜睡、N/V的問題，所以才說要從low dose start。以下僅列舉較有名的副作用，剩下的自己看圖

變胖：valproic acid, gabapentin, pregabalin, carbamazepine 變瘦：topiramate, zonisamide

 

容易rash：CBZ, oxcarbazepine, lamotrigine, phenytoin, zonisamide 不易rash：: levetiracetam, gabapentin, pregabalin, topiramate, valproate

 

學名(商品名)	常見副作用、注意事項
Carbamazepine, CBZ (Tegretol)	l   HLA B*1502→SJS l   治療前要先測CBC(小心anemia,agranulocytosis) l   TDM(Ct)：2-6天後4-12 mcg/mL. l   T1/2=36hr→self-induction後16-24hr l   Strong CYP inducer(1A2, 2C, 3A4)
Oxcarbazepine, OXC (Trileptal)	l   對CBZ過敏者有20-30%也會對OXC過敏 l   T1/2=1-2.5hr(短很多) l   小心低血鈉 l   劑量轉換：CBZ:OXC=1:1~1.5
Lacosamide (Vimpat)	PR prolong, AF, A-flutter…有2-3級AV block者禁用
Lamotrigine (Lamictal)	l   幼兒、共服valproic acid、劑量升太快容易life-threatening rashes。所以要按protocol緩慢增量，一旦看到rashes→DC l   有些人認為他效果似廣效valproic acid，且副作用較少。但是對myoclonic效果不好。
Levetiracetam (Keppra)	l   憂鬱、焦慮、變得暴躁…
Phenobarbital	l   老老藥，通常HS吃。 l   有輕微成癮性，為4級管藥，須慢慢taper l   CNS副作用多 l   對胎兒、哺乳時一大堆副作用 l   Strong CYP inducer(1A2, 2C, 3A4) l   TDM(Ct)=8-24天後10-40 mcg/mL
Phenytoin	l   眼球顫動、步履不穩、牙齦增生(注意口腔清潔) l   Strong CYP inducer(1A2, 2C, 3A4) l   管灌飲食會影響phenytoin吸收，建議給藥與管灌時間前後間隔2小時以上，並密集監TDM l   TDM PO(Ct)或IV後2-4hr：5-30天後10-20 mcg/mL l   Alb<3.2 g/dL時記得校正，C*=Ctest/(0.2*alb+0.1) If RF, w/ CCr<20, C*=Ctest/(0.1*alb+0.1) l   Monitor: alb, LFT, sCr
Valproic acid	l   抑制多個酵素，其他搭配的AED可能需要降劑量 l   高protein binding l   所有口服劑型都不能磨、不能嚼碎 l   有肝毒性，初次給藥前應測肝功能(頭6個月密集監測LFT, alb) l   有過life-threatening pancreatitis案例 l   有過Hyperammonemia、encephalopathy案例，若病人莫名嗜睡、嘔吐，快去側ammonia l   Dose-related thrombocytopenia：抑制PLT凝集造成出血。此時應降劑量或DC，監測PLT l   TDM(Ct)=2-3天後50-100 mcg/mL alb低, enzyme-inducer, protein binding displacer, carbapenem 都會影響Ct l   孕婦禁用(X級)，不得已要吃的話，有聽說葉酸可以減少毒性
Pregabalin (Lyrica)	l   同時可以治療神經痛 l   只有常見的暈眩、嗜睡問題 l   Neurontin意外的可以用到很高劑量(如2.4-3.6 g/day)
Gabapentin (Neurontin)
vigabatrin (Sabril)	l   永久性外緣視覺喪失(視網膜毒性)，若治療明顯失敗，趕緊DC。長期使用者(6-9個月)，應定期監測視力，25-50%成人、15-30%嬰兒會出事 l   對West syndrome (infantile spasms)特別有效
tiagabine (Gabitril)	l   沒那麼多明顯副作用 l   健保規定Gabapentin (Neurontin)、vigabatrin (Sabril)、tiagabine (Gabitril)、pregabalin (Lyrica)限用於其他AED無效時的add-on therapy
Rufinamide (Inovelon)	l   禁忌：家族性short QT症(縮短QT可能導致猝死或心室心律不整) l   健保規定Lennox-Gastaut症候群，使用lamotrigine、topiramate無效或無法耐受副作用者之輔助治療
Topiramate (Topamax)	l   有一些記憶、思考問題、1-2%腎結石、青光眼rare l   很苦！不要磨或嚼，不得已磨粉的話，就請出巧克力冰淇淋大師救援吧 l   同時可以預防偏頭痛：Topiramate , Gabapentin,  valproate(VPA副作用DDI太多，後線) l   會變瘦 l   健保規定：用於癲癇時也是add-on或做二線、但偏頭痛是一線，所以很適合用於兩個症狀都有的人
Zonisamide (Zonegran)	l   100-600 mg/day但>300副作用就明顯增加(記憶、思考問題、增加自殺風險)，好處下降 l   dose dependent metabolic acidosis，應監測血中HCO3- l   也可能有SJS l   會變瘦

ref:    Jorge J Asconapé. The selection of antiepileptic drugs for the treatment of epilepsy in children and adults. Neurol Clin. 2010 Nov;28(4):843-52.