非傷寒沙門桿菌(non-typhoidal Salmonella)怎麼那麼多抗藥性?

前面提了一大堆傷寒沙門桿菌的故事背景與治療，但是我告訴你，其實在台灣你幾乎不會碰到本土個案，會遇到的多為境外移入（如：印尼、中國大陸、柬埔寨、泰國、越南、菲律賓. . .等）。

但非傷寒沙門桿菌(non-typhoidal Salmonella)就不同了，全球每年9400萬個案例(多為食物感染)，以及15萬人死亡，且已開發國家如美國、歐洲、日本也都很多。像是2013年，美國報告了超過5萬個病例，其中約40％發生於15歲以下的兒童。由於此細菌為環境水源汙染、人畜禽糞便傳染、食入感染的肉品、牛奶、雞蛋...，所以農畜牧業比例較高的非洲、東南亞病例數更多。這也是為什麼病死豬不可以亂吃的原因，因為牠體內很有可能就有非傷寒沙門桿菌。在台灣，光是林口長庚每年都可以收到600個病例，可見這隻細菌的常見。你看看，再不洗手啊！

ref:Jaralee Annice Metcalf

另外，有些血清型有特別喜歡的宿主如：
S. Dublin           主要感染牛
S. Choleraesuis 感染豬
S. Abortusovis  感染羊
S.Gallinarum    感染雞
S. Arizonae       感染爬蟲類(主要為蛇)

但她們全都可以感染人類，不光是食入這些肉品或雞蛋，受汙染的糞便經下水道入海也可感染海鮮，人類再吃下肚一樣感染。甚至有出現過水果、蔬菜、巧克力、花生醬感染的案例。

在台灣，這些non-typhoidal Salmonella中，以鼠傷寒沙門氏菌（S. Typhimurium 占20%）與腸炎沙門氏菌（S. Enteritidis 占13%）案例最多。潛伏期12-36小時，主要症狀為腸胃道發炎，伴有發燒、腹瀉、腹痛、嘔吐、噁心、頭痛和肌肉痛。一般感染症狀10天內會自癒，輕症不建議給抗生素，原因是：不會縮短病程或嚴重性、會使細菌更難從糞便排出、可能增加抗藥性。但是在一些高風險族群包括：嬰幼兒、老人、孕婦、免疫差者，症狀可能嚴重到bacteremia, septic shock、肺炎、骨髓炎和腦膜炎，此時就該用藥。尤其是S.Dublin(牛)和S. Choleraesuis(豬)特別毒，容易造成侵入性感染。另外，S. Choleraesuis(豬)在有動脈粥樣硬化的老人身上有機會導致感染性動脈炎(infectious aortitis) 或感染性動脈瘤 (infectious aneurysm)，死亡率高，現在多半放支架處理。

治療：
如同前述，非傷寒沙門桿菌多半不會太嚴重，頂多上吐下瀉，所以吊點滴補充水分、電解質即可。但如果是重症(一天拉>8次，需要住院)，則需補水+IV抗生素

一般正常人中-重度感染
首選：
Ceftriaxone 1-2 g IV q24h
替代：
Ciprofloxacin 500mg PO BID
Azithromycin 1000 mg PO day 1 then 500 mg PO d 2-7
TMP/SMX 1 DS PO BID

若出現菌血症
Ceftriaxone 2gm IV q24h 或
Cefotaxime 2gm IV q6-8h 或
Ciprofloxacin 400mg IV q12h or 750mg PO BID

療程：
免疫OK者：
Without bacteremia: 3-7 days
With bacteremia or high risk group: 7-14 days

免疫差者：
AIDS: 2-6 weeks, especially if not on ART.
Others: minimum 14d, may extend

---------------------
看到首選就用到3代cepha或需用到cipro，代表這個細菌已經出現MDR抗藥性。根據CDC 2016年台灣沙門氏菌抗藥性監測報告，非傷寒性沙門氏菌ampicillin, Baktar, chloramphenicol, tetracycline都有一定程度的抗性。

▲非傷寒性沙門氏菌的抗藥性...

    

▲相比之下，傷寒沙門桿菌反而抗藥性沒那麼嚴重...至少在台灣是這樣

▲再細看會發現非傷寒類中的S. Typhimurium抗藥性最嚴重，屍橫遍野...

▲其次才是S. Enteritidis

整體看下來，至少在台灣，目前3代cepha與cipro還算是安全的選擇，但不久的將來，會不會出現XDR salmonella, ESBL只能用carbapenem治療呢? (咦!?似乎連carbapenemase的細菌都有了)

你是否會好奇，這些抗藥性基因到底怎麼弄出來的，真的是庸醫抗生素亂開嗎?其實不全然。根據台大醫院張上淳主任等之調查，國內近年來所進口及製造的抗生素，至少50%使用於農業與動物界(感控雜誌，2003)。像是豬牛雞的飼料中皆含有，若用量不慎，除了牲畜體內出現抗藥菌，隨者糞便也會汙染環境、水質，再循環回人體。這與之前介紹vibrio spp.水產養殖業大量使用抗生素而養出抗ampicillin (100%), tetracycline (60%), nalidixic acid (37.5%)的情況如出一轍呢!

Ref:

1. 台灣CDC2016年台灣沙門氏菌抗藥性監測報告https://www.cdc.gov.tw/File/Get/PH7wr8vmTOmVnDTw6m2UOg

2. UpToDate. Nontyphoidal Salmonella: Microbiology and epidemiology