傷寒到底是什麼?

 <所以傷寒到底是什麼?>

臨床上，salmonella分成會導致傷寒與副傷寒的typhoidal Salmonella，以及僅會腸炎的non-typhoidal Salmonella (如圖)。

傷寒與副傷寒

分別是由S. typhi與S. paratyphi造成，且人類為這兩隻菌的唯一宿主。她們為GNB，有鞭毛，喜歡在20-37度的環境繁殖，在水、牛奶及肉製品中可存活數週至數月，人糞中可存活1~2個月。對胃酸、熱水都有一定程度的抗性，所以沒煮熟、吃PPI胃酸少的人感染風險大。主要透過授人糞汙染的水、食物傳染。另外，蒼蠅沾糞、人糞入海汙染海鮮都可能間接感染。潛伏期7-21天，長短與涉入菌量、免疫力有關。

現今流行於開發中國家，每年尚有2千萬人感染，20萬人死亡。為台灣法定傳染病，要通報的。

患者若從疫區回來並出現以下症狀：

week 1：出現階梯式上升的發燒 (弛張熱Remittent fever)
week 2：腹痛、玫瑰疹
week 3：肝脾腫大、腸出血、穿孔(腹瀉/便秘)...即俗稱的enteric fever
未治療好可能出現typhoid encephalopathy(意識改變、混亂、瞻望...)

如此可以懷疑是S. typhi或S. paratyphi造成的傷寒或副傷寒(差別是較不嚴重)。趕快去做B/C與stool/C。

有趣的是，S. typhi透過腸道上的特殊氯離子通道cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) 進入腸細胞中作怪，如果你得了cystic fibrosis (囊狀纖維化)，代表你的CFTR基因有缺陷，反而不會感染傷寒歐

治療：

要小心的是，MDR salmonella散佈全世界，對ampicillin, Baktar, chloramphenicol都有抗性，所以改用ciprofloxacin為首選400mg IV q12h or 500 mg PO BID。但是！近年來印度、尼泊爾又漸漸出現FQ抗性的菌株，所以該處病患不建議使用cipro。改用ceftriaxone 2gm IV q 24h或azithromycin 500 mg PO/IV daily (MIC≤16 mcg/mL為S) 視症狀治療7-14天，但發燒可能持續3-5天。

Extensively drug-resistant typhoid(XDR)
從伊拉克、巴基斯坦感染的病人身上，發現抗chloramphenicol, ampicillin, baktar, FQs, 三代cepha( ceftriaxone,  cefotaxime)的超廣效抗藥菌。此時選用azithromycin, carbapenem(如meropenem)尚安全

但似乎這場風暴還沒平息，印度 (真是毒窟) 近年又爆出許多起CRE(carbapenem resistant enterobacteriaceae)，她含有KPC, OXA-48,MBLs, NDM-1,，這才不是甚麼番號，而是被抗生素濫用篩選出來的基因，which會產生連carbapenem都可破壞的beta-lactamase(又稱carbapenemase)。
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KPC, OXA-48帶原菌
建議給予 ceftazidime-avibactam（Zavicefta®）2.5 g Q8H或是cefiderocol (不怕β-lactamases包括 AmpC 與extended-spectrum β-lactamases (ESBLs)

MBLs帶原菌
aztreonam(Azactam ®) + ceftazidime-avibactam or cefiderocol

NDM-1帶原菌
給colistin或 tigecycline
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對於過度發炎而產生嚴重全身性症狀者(瞻望、遲鈍、木僵、昏迷、休克…)，建議給dexamethasone (3 mg/kg followed by 1 mg/kg Q6H for a total of 48 hours)，可以降低死亡率，並不會增加復發率。

復發：
如果使用ampicillin, Baktar, chloramphenicol這些效果差的藥，通常於退燒後2-3周復發。

慢性帶原：
1-5%無症狀健康帶原者，在痊癒後超過1年尚可在腸道、膽囊中發現該細菌，並具有傳染力。Risk factor為成年婦女、膽結石者(細菌附著在結石中)。瑪莉馬龍就是此例。

預防方法：
1. 去疫區前2周打苗，有兩種選擇，效力皆為50-80%：
口服活性減毒 (Vivotif Berna vaccine/Ty21a strain) given 1 dose QOD AC x 4 doses，>6歲可用
注射疫苗Vi capsular polysaccharide given IM x 1劑，>2歲可用

2. 因為疫苗效力僅50-80%，所以手部衛生、食物來源要乾淨或至少煮熟、少去疫區都是重要的

ref:

1. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B2%99%E9%96%80%E6%B0%8F%E8%8F%8C%E5%B1%AC

2. UpToDate. Treatment and prevention of enteric (typhoid and paratyphoid) fever

3. 先看這部https://www.youtube.com/watch?v=2Q5NVkFmdB0再看這部https://www.youtube.com/watch?v=XkZTS8ep5wQ