MDR GNB 抗藥性review

今天看了一篇2024年，針對CR GNB有趣且詳盡的review，推薦給剛開始想要了解GNB抗藥性議題的人，順便分享內文的圖片

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11004409/

1.面對CRE或CRPA帶源KPC與OXA-48，推薦選用ceftazidime/avibactam (在台灣不同醫院/不同時間，本藥對CRPA的效果療效不一，有些甚至敏感性=Zerbaxa)

2.對於CR-GNB帶源KPC，ceftazidime/avibactam敏感性>imi/rele>mero/vabro

3.polymyxin (colistin或PMB)很常被用於治療CRAB，但一般不單用，會搭配high dose sulbactam。替代藥物如Minocycline , tigecycline

吃不愛惜生命超辣乾麵 吃到送醫院怎麼治療??

網路上時不時會出現超辣乾麵挑戰，或像是台北某王麻辣乾麵也有標榜不愛惜生命料理，但就是有神奇的人類想去挑戰達爾文先生的理論，國內國外男生女生都有…比如新聞報的這些…
https://www.youtube.com/watch?v=-IB70rMfC5w

https://www.youtube.com/watch?v=BcRReeQgEDg

我曾經有寫過四篇文章分享
1. 辣椒的語言學

2. 辣椒辣度的測量單位Scoville Heat Unit(SHU)

3. 成分篇：辣椒素(capsaicin)的痛覺機轉(TRPV1)

4. 辣椒素的應用與對身體的好處

但我最近就很好奇，那些因為吃太辣送醫院的朋友們，到底接受了什麼樣的治療呢?我可沒學過吃太辣要用什麼藥物治療呢?

一、症狀

首先，當你吃到過辣的食物時，嘴巴、鼻腔、食道、胃中感覺神經上的transient receptor potential cation channel, subfamily V, member 1(TRPV1)接收到capsaicin，離子通道會持續打開，Na+ , Ca2+大量進入神經細胞，造成depolarization，訊息傳到腦部產生辣、痛等感覺。大腦以為吃到很熱的東西，所以流汗降溫、分泌口水、鼻涕、眼淚希望移除辣椒素。

辣椒素也能刺激膈神經，造成無法控制的打嗝。刺激胃部造成平滑肌痙攣、疼痛、同時可能胃部的5HT R.受刺激，經由迷走神經傳訊到孤束核，再到嘔吐中樞，產生嘔吐反應，希望將辣椒素吐出去。

二、治療

好了，這些症狀可能是當下就發生，或回家後數小時發生，當你肚子痛到有如被揍、胃絞痛到受不了、噁心想吐被送進醫院，可能會和這篇case report中27歲的癮頭(giàn-thâu)一樣，這是網路上少數能找到的文獻，他參加了類似這樣的吃辣椒比賽，總之吃了很多辣椒，2.5-3hr後出現嚴重腹痛(像是胃被撐開一樣)、痙攣、肚子熱，但他沒有噁心嘔吐症狀(但12hr後有明顯嘔吐)，lab data輕微lipase上升174 U/L (<60)，lactate 3.75 mmol/L (<2.2)，其他皆正常。

醫師先後給予：

1.     Butylscopolamine 20mg IV: 就是buscopan®，屬於antimuscarinic, anticholinergic agent，放鬆平滑肌，緩解腸胃痙攣。因為是四級銨結構(quaternary ammonium derivate)帶正電，不會穿BBB，CNS side effect較少

2.     Metamizole 2g IV: 類似acetaminophen抑制中樞COX3退燒止痛，但也類似NSAID有消炎效果，畢竟辣椒素的反應也包含發炎，但台灣沒有這藥，可以ketorolac IV取代，萬一你怕進一步傷害胃黏膜，可以選擇GI副作用較少的tenoxicam IV或自費使用COX2 inh的parecoxib IV。

3.     Piritramide 15mg IV: 為合成鴉片類止痛藥，活化mu-opioid receptor止痛，15mg止痛效價≒morphine 11.25mg IV，台灣沒有

4.     Pethidine 50mg IV: 屬於鴉片類止痛藥(第二級管制藥品)，選擇性活化mu-opioid receptor，onset快、duration短，主要用於短期(<48hr)術後止痛，較無呼吸抑制。然而pethidine止痛效果不及morphine，其活性代謝物norpethidine止痛效果只有pethidine一半，CNS副作用卻為原藥品之2-3倍，且其排除半衰期長達15-30小時，尤其在爛腎人更易累積，長期使用可能誘發肌肉痙攣(myoclonus)、焦慮、發抖、癲癇，且具高度成癮性，故WHO ESMO指引不建議做為第一線止痛。

第二天早上疼痛幾乎消失，lab data也恢復正常。事實上，比賽單位說，會讓病人快速灌大量(1-2L)的水，或是牛奶，酪蛋白能包覆辣椒素解辣，同時胃中水分過多+胃痙攣會促進嘔吐反應，趕緊把辣椒成分都吐出，這樣最快！

至於一些網紅挑戰辣麵前會吃吉O福適凝膠(內含制酸劑的磷酸鋁、氫氧化鎂，以及消脹氣的simethicone)，或是張O周強胃散(內含制酸劑的碳酸氫鈉、碳酸鎂、甘草、丁香、大黃及薄荷腦)，在看完上面的介紹後你覺得真的有效嗎?我反而覺得吃一些含有酪蛋白、脂肪的食物或是澱粉可能更有用一些@@

所以結論

l   辣到送醫，能催吐就催吐(但小心吸入型肺炎)，給novamin這類止吐針只會”養辣為患”，除非病人已經吐到沒有得吐但還是想吐

l   一定是給非口服藥物，IV最快Onset

l   包括腸胃解痙藥、消炎止痛針 ± 強效止痛嗎啡

懷孕導致的GERD，怎麼治療?

為什麼懷孕容易有胃食道逆流的症狀?
主要因為胎兒擠壓+progesterone放鬆了身體平滑肌，放鬆了賁門與食道下端括約肌(lower esophageal sphincter , LES)，懷孕期間是否會延緩胃排空造成GERD說法不一，反而是懷孕初期容易抑制胃排空，產生噁心感，與孕吐有些關聯性，或者是HCG與estrogen的濃度也能造成妊娠噁心嘔吐

妊娠GERD並不少見，第三孕期甚至有51%，常發生在飯後或躺下時，所以夜間與睡醒時也會出現

針對懷孕期間噁心嘔吐或GERD的治療方法，從症狀最輕微道最重分別如圖~這篇文章寫的非常詳細，從飲食生活作息>H2 blocker、PPI>最後才作胃鏡

藥物的選擇上，制酸劑立即有效，鎂、鋁、鈣的制酸劑並無致畸胎的紀錄，Algitab艾胃逆服這類海藻酸鈉可以在胃酸上產生一層泡沫層，物理性阻止GERD的發生，文章頗推。

根據這篇2023年韓國大型cohort study，PPI不會造成胎兒問題

只有omeprazole被歸類在懷孕分級calssC，其他PPI都是calss B，算是很安全的藥物

婦產科病房孕婦GERD，很多醫師也都是直接開PPI。但也有資料說，如果症狀不嚴重，也可考慮使用famotidine，懷孕分級calss B一樣也是很安全的藥物

這篇Gastroenterol Hepatol的文章也同樣提到

對妊娠引起的 GERD 患者的首選治療建議應該包括生活方式的改變，如少量多餐和不吃宵夜（睡前 3 小時內）。目前還沒有太多數據支持 "避免攝取咖啡因、高脂、辛辣食物" 可以減輕胃食道逆流症狀，但還是盡量避免任何引發症狀的食物。如果有夜間或早上起床時GERD，建議抬高床頭/或墊高上半身/起床時動作放慢，可減輕症狀。

norepinephrine IV外滲(extravasation)怎麼處理?

根據這篇2023年Pharmacotherapy的review paper，藥物外滲造成的局部組織傷害的機轉，分成四類：vasoconstriction, osmotic, pH related, cytotoxic

其中血管收縮素(vasopressor)，如Epi、NE這些外滲的話，會收縮供給組織血液的血管，造成組織缺氧壞死，表皮變白、腫脹和局部體溫過低。接著發紫、極度疼痛，並在 48 小時內形成充滿液體的大皰或水泡。所以可以的話建議從CVC給藥(4vial in D5W 250ml)，周邊給藥外滲機率40-60%，也因為血管小血流無法快速稀釋掉NE，容易有局部血管過度收縮的問題

1. 任何的外滲首先都是停止藥物輸注，別急著拔針頭
2. 嘗試反抽直到抽出3-5ml血液，
3. 如果有解毒劑就原管路注入(NE在台灣，沒有Phentolamine可以考慮使用1mg Terbutaline in 10ml NS SC，小範圍的話1mg in 1ml NS SC注射0.5ml  )
4. 抬高注射肢，已減少腫脹、促進透過淋巴回收藥物
5. 冷熱敷??
需要冷敷的藥物：收縮血管，局限刺激性成分，所小受害範圍，大部分藥物屬之(下面這幾類例外)
需要熱敷的藥物：熱敷可以擴張血管，加速藥品被淋巴再吸收，離開組織，如vinca alkaloids (vincristine, vinblastine, vinorelbine), epipodophyllotoxins (etoposide), vasopressors, phenytoin、顯影劑...
6. 手術清創

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其他不同藥物外滲的建議如下

2025跨年後的超級大禮包~

學弟真是太有才了，我一邊看一邊爆笑，我網路流量用完的事情也能寫進去，你真的要好好運用這方面的天賦~別浪費掉了唷

好險沒有亂講話，學弟每句話都記得清清楚楚呀

同學們，如果你們的目的是想讓我感動到哭出來的話，你們成功了~

感謝認真努力的大弟子candy girl佳恩、多才多藝又主動積極的富源、舉一反三思路清晰的俊彰、同樣主動積極又樂於學習的宜柔

謝謝你們的晚餐邀請，謝謝讓我蹭了一頓飯，謝謝你們超令人驚喜的大禮包：
”學長，我們知道你都會在辦公室睡午覺，送你枕頭跟毛毯”

用心又精美的病歷式心得，還有一整包救急用的糧食糖果XD，更誇張的，還有我的形象的袋子和名牌夾，你們也太有心了吧XDD，還特別選了我最喜歡的鋼鐵特洛伊那張照片XD，能夠帶到你們真是我的榮幸。要問為什麼我這麼有教學熱誠，除了喜歡分享的個性使然，更是因為有你們這群這麼可愛的學生呀~

-------------每個人生的故事都不同，簡單分享一些----------------

自從當上臨床藥師之後，最讓我開心的莫過於帶實習生，更開心的是帶到像你們這樣互動良好的學生XD。

 

我在大學時期其實成績沒有很好(真的沒有在跟你們唬爛@@)，是的，我拿過卷，但那是靠著大一外系營養學分充上來的，我在專業科目，藥理藥化藥治藥動…其實也沒有表現得多好，所以在醫院實習時，我guideline念得很辛苦，看到身旁同學們可以跟臨床藥師侃侃而談、引經據典，一方面羨慕他們的知識，一方面也羨慕能與他們像朋友一般互動的老師，同時也為自己過度內向且不懂得與人交流感到失落。那時我就心想，如果有朝一日我也變成老師，我希望自己是個學識淵博的老師、是能與學生自在互動的老師、是能讓其他組學生羨慕的SSR老師。

所幸求學到職業一路上受到不少前輩、朋友的幫助，我漸漸挖掘出適合自己的學習模式，因為喜歡分享知識，所以開始經營臉書、部落格、寫文章、做Youtube，研究各種天馬行空的問題、回答病人/網友的疑問，總的來說收到了不少正面的評價與鼓勵，也慢慢讓我有了追尋自己夢想的信心。當你清楚的構型出所追求的目標，那通往目的地的路便會一一浮現，要做的事情就很簡單了，踏實的一步一步把該走的路踩過，只要持續走在通往夢想的路上，每天都會離他再近一點。

先恭喜你們完成醫院實習了，所謂君子贈人以言，在通往夢想的路上一定會有很多挫折。你會需要：

 

1.     有一起努力的夥伴，這也是我每周五一定會去參加飯局的原因，你們看到的兩個學長，一個是台大門診藥局的教學總藥師、一個是台大癌症分院的核醫/TPN負責藥師，都是很資深很厲害的人。跟厲害的人在一起，雖然偶爾會覺得自己是廢物，比不上人家，但是心念要轉，正視自己的不足，咬緊牙關努力追。請一定要珍惜身邊的戰友~

 

2.     要有個偉大甚至有點誇張的夢想，要把比自己還厲害的人當作目標。我逃避過，所以我清楚堅持夢想是多麼困難。但也清楚正視自己，下定決心付出行動並獲得成果後，是多麼令人喜悅。 我在當上臨床藥師後，也認識了很多厲害的藥師，時不時會向他們請教，我也把他們當作目標，努力有朝一日超越他們。

 

3.     要有肯定你的人，有時候靠的是機運，你可能遇到好的導師，願意肯定你的努力，即便沒有拿出什麼成果。但更多時候是你拿出成果才會受人肯定。我是繞了很多彎後才遇到這樣的人，所以我當上臨床藥師後，我總是敦促自己，要建立學生的信心，而不是作個澆熄他們熱誠的人，我希望我有做到。

 

最後，成功是留給願意為了目標主動積極爭取，且問心無愧地認真努力的人。在我眼裡，你們都是成功的人，未來一定都不可限量~

Brosym也有分PsA與non PsA劑量嗎?

最近遇到一些醫師使用brosym

說因為病人長的細菌不是P. aerugenosa，所以認為只需要給2g(1vial) Q12H足矣，不是給予常見的4g Q12H (表示是熱病上的說法，但我只看到熱病分成一般劑量1-2g q12h與嚴重感染劑量4g q12h)。

 

我是知道Tazocin、ceftazidime有這樣的概念在，因為這些Abx用於殺PsA的MIC比Enterobacterales高，所以建議使用較高劑量，但不確定brosym是否也有這樣的概念在?

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[經過一番搜尋]
我沒有找到brosym用於不同細菌的建議劑量~~
但根據這篇2016年三總的研究，注意，他使用的是東洋的Brosym (CPZ:SUL=1:1)，(台灣做很多Brosym研究的奇美醫院常使用1:2的品項，結果的解讀不同)，可以看到Brosym對上PsA與非PsA細菌的MIC₅₀確實不同，如PsA MIC₅₀=8、KP MIC₅₀=0.5，乍看之下brosym用於非PsA時給較低劑量似乎很合理。

但使用brosym的時機通常是

1.      Empirical/確定 用於需要cover PsA

2.      Empirical/確定  用於需要cover 抗藥性GNB，如ESBL

若考慮到抗藥性GNB，殺KP菌最好參考MIC₉₀，這樣brosym對上KP或PsA的MIC₉₀皆為32 ug/mL，減低劑量會增加治療失敗、產生靠藥性的風險，那你說，如果我要殺的是沒有抗藥性的非PsA細菌呢?

臨床上，如果沒有抗藥性或不想cover PsA，只想cover 無抗藥性enterobacterales，通常就不會選擇Brosym，可以考慮ceftriaxone、cefotaxime，甚至cefuroxime、augmentin、cefazolin都可能有效，若想多cover一點ESBL，則flomoxef、cefemtazole、ertapenem(偏後線)也不錯。沒有必要選擇廣效性的Brosym，徒增抗藥性風險~

 

如果單看MIC₅₀，在EUCAST MIC breakpoint中，我們看到tazocin與Ceftazidime在打PsA時的MIC₅₀ breakpoint(濃度>多少稱為R)都比enterobacterales(E.coli、KP…)高，因此他可以分成PsA劑量(4.5g Q6H)與non PsA劑量(3.375g Q6H)~

當然，不同研究撈到的細菌抗藥性基準不同，這篇2015年哈佛的研究，可以看到Tazocin面對PsA的MIC₉₀高於E. coli，所以對抗E. coli時給較低的full dose如3.375g Q6H IV是合理的，但她們撈到的KP有不少抗藥性株，甚至CRKP，所以MIC₉₀甚至高於PsA。換言之，以這研究的病人族群，即便你長的是KP，沒有要cover PsA，使用Tazocin時也不應該給予3.375g Q6H IV治療→會失敗。在台灣E. coli也算是相對好殺的菌，UTI你給brosy瘀2g Q12H可能還好，但肺炎、菌血症，或是抗藥性比例較高的KP的話，建議還是乖乖4g Q12H吧 (Tazocin也是同樣概念)

 

[結論]

Brosym在台灣使用幾乎都是給4g q12h IV，無論你是想cover PsA還是非PsA，因為使用brosym通常都是為了cover較為抗藥的細菌，他們的MIC都偏高，若降低劑量為2g Q12H，治療失敗機率較高。如果你不是為了cover較抗藥的細菌，那大可不必選用brosym，有相對前線的選擇~

Brosym的MIC研究偏少，不像Tazocin, cefepime, anti-PsA carbapenem, ciprofloxacin 等有較具差異的 MIC資料支持高劑量/低劑量的給予，所以我並不認為Brosym需要依PsA與否而調整劑量。同樣的，如果Tazocin為了殺抗藥性細菌，即便非PsA也建議給足4.5g Q6H比較保險~

[BTW]這藥雖然含有N-MTT side chain可能如warfarin增加INR出血，但無需regular加上vit K，以下凝血因子製造有障礙的族群，可能出血風險較高，建議監測出血、Hb降低現象，並留意INR prolong足矣，確實沒有這麼常見出血的~
1. decompensated liver cirrhosis (爛肝人)

2. long term peripheral nutrition user, or GI mal-digestion (長期靜脈營養、GI吸收差)

3. concomitant use with antithrombotic agent (抗血小板、抗凝血藥…使用warfarin者別亂用vit K)

4. co-exist bleeding tendency or DIC (出血傾向、DIC者)

5. neutropenic fever

(本篇文章感謝小風學長提供的知識與寶貴經驗、感謝東洋業代曉玲幫忙查的資料)