藥學筆記-triple還是quadruple therapy?

H. plyori是一種抗藥性較強的GNB，會導致十二指腸/胃潰瘍、胃炎、胃癌等問題。確診後會使用多種抗生素一起治療，以確保療效。

最早是1990s發明的三合一療法:PPI 1# BID+ amoxicillin 1000mg BID +clarithromycin 500mg BID x7-14天

 

但近年clarithromycin的抗藥性漸增，根據這篇台灣研究，2013-2018年cravit、metronidazole(MTZ)、clarit+MTZ抗藥性都有明顯上升

目前看來僅amox與tetracycline的抗藥性較低，這跟很多外國的情況類似，所以不少人會改用其他療法：

1.         四合一(含鉍/不含鉍)

2.         相繼式療法sequential therapy：前五天使用rabeprazole 20 mg + amoxicillin 1000 mg，BID；後五天使用rabeprazole 20 mg + clarithromycin 500mg + metronidazole 500mg，BID，共10天

3.         高劑量二合一療法：rabeprazole* 20 mg + amoxicillin 750 mg，QID，共14天
*PPI可換成Lanso 30 mg TID-QID/Ome 40mg QID/Esome 40mg TID/Esome 20 mg QID

2013年台灣研究，一線治療時，高劑量二合一療法之根除率為95.0％（CI： 91.4─98.6）、相繼式療法之根除率為87.1％（CI：81.6─92.7）和clarithromycin為基礎的三合一療法之根除率為81.4％（CI：75─87.9），高劑量二合一療法顯著地優於相繼式療法與三合一療法。

若使用新型胃藥potassium-competitive acid blocker (vonoprazan)，Vonoprazan-containing dual therapy (vonoprazan 20 mg + amoxicillin 750 mg BD)比起clarith三合一，細菌根除率為92.3% versus 76.2%; p = 0.048

 

一線療法失敗後使用的二線療法不建議使用含clarith的，建議levofloxacin，雖然抗藥性不低，但算是比較好的選擇了，根除率78-80%，但有人發現‘5+ 5’ days of levofloxacin + metronidazole-containing sequential therapy根除率>90%，此外高劑量二合一療法也是不錯的救援療法，根除率也是90%左右

 

結論：除了Amox與四環黴素，對HP的抗生素抗藥性漸增，治療要選用根除率>90%的組合，vonoprazan是個不錯的強化劑

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話又說回來，一般門診還是常見到三合一的處方作為一線手段，那到底該給7天還是14天??

https://health99.hpa.gov.tw/material/7475

這是111年台灣消化系醫學會撰寫的指引

第27頁有提到治療處方

看來是在台灣，各處方整體療效排序為：

1. 鉍劑/非鉍劑四合一療法10-14天
2. 三合一14天
3. 三合一10 or 7天
前面提到的相繼式療法與高劑量二合一也都>三合一，優秀的療法用於抗藥性較盛行區域

如果區域clarithromycin 抗藥性<15%者，可以用三合一治療，但多半建議吃14天

如果初診斷症狀不嚴重 (看胃鏡報告)，有些醫師也會讓病人吃7天先回診檢驗 (碳13尿素呼氣法、糞便抗原檢測法)，if尚陽性，則續吃7天~但是，這種作法是有爭議的，因為各種檢驗都說應停藥(PPI 2周、抗生素/鉍劑4周)不然會有偽陰性，以為完治，結果之後復發產生抗藥性。不管是台灣指引，還是Maastricht VI/Florence consensus的內容都有提及要停藥一陣子這件事喔

7天療程的建議，也許是基於門診抗生素一般給藥原則天數7天，不然的話指引都是建議14天，我想像NTM都可以治療6個月了，這種也算特殊情況可以直接用14天啦，畢竟整體療效排序看來，鉍劑/非鉍劑四合一療法10-14天 >三合一14天>三合一10 or 7天

健保抗生素使用天數參考就好，有理就用，不用怕申覆...吧