分成自體骨髓移植、異體骨髓移植：
l 自體移植：如果你的骨髓還健康，如MM、NHL，血中癌化血球可以被化療幹掉，那麼先取出一點乾淨的骨隨備用，給強效chemo，稱Myeloablative conditioning (MAC)，把全身的骨髓都殺掉再植入乾淨的骨髓。因為自己的骨髓不會排斥，沒有GvHD的問題，不用吃免疫抑制劑 (少數例外是骨髓存放的溶液可能會產生些許排斥反應，所以會很短暫使用免疫抑制劑)。
原則上自體移植者，癌化細胞要對chemo反應好，理想上給強效chemo的MAC，最強可以打到busulfan+ Cyclophosphamide + total body irradiation，將原生有病的lymphocyte殺掉。
- MM的MAC通常會用melphalan
- lymphoma 的MAC通常用Carmustine, Etoposide, Cytarabine, Melphalan (BEAM)有的還會加上Rituximab(R-BEAM)
但若病人年紀、身體狀況不允許，只能用到reduced MAC or RIC那就可能殺的不乾淨
l 異體移植：若骨髓不健康，如AML、myelodysplastic syndrome，就只能用異體移植，利用化療+植入的骨髓來殺掉原生有病的骨髓。分成使用MAC或偏弱一點的化療，稱reduced-intensity conditioning (RIC)。用MAC者(如BuCy, FluBu等強效的化療)，為傳統流派，好處是壞骨髓殺得較乾淨，GvHD的比例較低，但GvL(graft vs lymphocyte)效果較差，以chemo做為主力；用RIC者(較新的流派，使用Fludarabine +melphalan (Flu/Mel)、Fludarabine +busulfan 2days(Flu/Bu2)、Fludarabine+busulfan 3days+thiotepa (Flu/Bu3/TT) 等等)，認為用弱一點的化療，病人比較可以承受，亦可保留較多GvL的效果幫助殺壞骨髓，整理療效不一定比MAC差，但壞處是GvHD比例較高。 另外，也可以再額外輸捐者的lymphocyte (Donor lymphocyte infusion)做救援投手幫助殺癌化血球
免疫抑制劑通常start form 手術植入日的D-1
若使用MAC者，會搭配用
1. CsA IV轉PO or Tacrolimus PO (用3-6個月，視GvHD程度慢慢taper)+
2. MTX IV(用4劑，D1,3,6,11) ±
3. rATG (if生份人MHC mismatch多，D-3,-2,-1用三劑來壓個免疫，減少GvHD)
CsA第一個月濃度抓200-300、2-3個月抓100-200，之後漸減到0然後停藥 (if no GvHD)，也有人初抓150-250然後慢慢taper沒有在看第幾個月的。手術植入後第一個月血球還在慢慢長，會住院用IV 3 mg/kg/day分Q12H給，通常BIW~TIW測TDM，直到血球長好了準備出院時換口服Sandimmun Neoral 25, 100 mg調劑量Q12H給，若1:1換濃度會掉一點，有人口服初劑量會增為2倍，保守人還是1:1在測濃度調整，因為他怕CsA的腎、神經毒性等。出院後1-2周約門診追蹤濃度與調劑量，穩定者可放寬到even 3個月一次(可能也跟花蓮很長就醫不便有關) 用CsA者會高血壓，可以給CCB(雖然會讓CsA濃度↑)記得驗CsA濃度調降劑量
Tacrolimus免疫抑制效果強於CsA，就看臨床需求決定要選哪個。不像腎移植trough濃度從不>10，骨髓移植初期的trough會抓到13-14如同肺移植，可能跟GvHD發生率較高有關，也是用3個月左右漸tapper
據說無法耐受MTX副作用者(GI N/V、腹瀉、胃炎、skin
rash、頭痛發燒、BMS、肝炎、肺病、腎毒)，可以換成sirolimus濃度抓3-12 mcg/L
若使用RIC者，會搭配用
1. CsA IV轉PO or Tacrolimus PO (用3-6個月，視GvHD程度慢慢taper)+
2. MMF (親人移植用1個月、生份人用3個月)±
3. rATG (if生份人MHC mismatch多，D-3,-2,-1用三劑來壓個免疫，減少GvHD)
CsA用法同MAC，只是若初用PO劑量建議12mg/kg/day分Q12H給，但我猜臨床上應該會從6mg/kg/day開始titrate。
用MMF (cellcept 250mg/cap) 30 mg/kg/day分Q12H給，而不是使用GI副作用較少的myfortic
GR…為什麼? 我也想知道，查到的regiment都是這樣用~
最後是感染預防
l 細菌：
n Baktar 1# QD 直到移植後6個月或免疫抑制劑停藥，whichever is earlier、另一給法是分異體移植用6個月(但發生GvHD免疫抑制劑延長，抗生素也要延長)、自體移植用3-6個月—防止PJP、Nocardia、Toxoplasma、Listeria
n Cravit 1# QD 直到ANC>500
l 黴菌：
n 都沒得過的用Fluconazole 200-400 QD (對aspergillus沒效)，若有GvHD用MTP≧1mg/kg/day >2周者，改用posa 300 BID on
D1 then QD直到免疫抑制劑停用
n 若得過Aspergillus改用Voriconazole 200 mg
PO BID用到肯定根除或免疫抑制劑停用
n 也有人選擇只用Micafungin for Candida與對Aspergillus抑菌有一點效，因為DDI少，且健保有給付幹細胞移植預防用，把Azole留給真正Aspergillus感染
l 病毒：
n Valtrex 500 BID →漸減QD for HSV, VZV吃一年
n Letermovir 480 QD (if用CsA改240 QD) for CMV。注意健保給付規定：
for 第一次異體移植、18歲以上、受者CMV IgG抗體(+)、限84天、且
親人捐HLA-A/B/C/DR mismatch≧2個
生份人捐HLA-A/B/C/DR mismatch≧1個
視為排斥風險大者，會用到較強的免疫抑制劑，所以可以用藥預防CMV感染
以上這些除了Cravit是病人ANC<500才開始用到>500，其他藥都是從preOP D-6~-7開始用到結束。
沒有留言:
張貼留言