戰爭藥學(第一集)出血與止血

 一、出血與止血

 「出外打仗哪個不挨子彈，流血斷腿也是家常便飯」

 

正常人血液量為體重的1/13(L)，算5L好了，以下為各出血體積會發生的事：

l   500ml：跟你捐血一樣，沒感覺

l   1000ml：心跳會稍微變快

l   1500ml：焦慮、脈搏變弱、心跳更快、BP↓、RR↑

l   2000ml：意識變差、脈搏變弱、心跳更快、BP↓、RR↑
(持續未受控出血，可能會死人！死於大出血hypovolemic shock)

l   2500ml (約身體半量血液)：致命！不要讓他流成這樣，不然就等著收屍了

 

盡速止血最重要，你當然可以直接加壓止血，但你只有兩隻手，有數十個傷兵，就要用到止血帶(Combat Application Tourniquet, CAT)如圖：

綁於傷口上方5-8 cm，綁緊直到手指伸不過去，然後那根bar條要用力轉緊，轉到不出血且摸不到脈搏 (Radial a.或Dorsal pedis a.)為止，甚至可以綁兩條 (對！就是這麼暴力，反正肌肉缺氧<2hr還不會永久傷害)，綁完記得標註時間，注意不可以綁在關節處，正常凝血功能者，若正確封死出血點，1分鐘左右可以止血。

多久該鬆開綁帶?
期望在2hr內撤離回醫療站，鬆開綁帶並手術止血，或是情況允許，盡快改用其他止血法。小心若綁>6hr就不可以隨便鬆開綁帶，可能會有ischemia-reperfusion (I-R) injury，如同缺血性中風久了，不可以馬上perfusion，怕瞬間湧入的reactive oxygen species(ROS)帶來氧化壓力造成細胞進一步發炎死亡。
可能的做法是低溫冷卻32-34℃(或深部組織降5-10℃)，可降低代謝，保護肌肉與神經細胞。二戰義大利戰場上傷兵止血帶綁了8小時也沒什麼不良反應，研究歸功於當時冬天4-7℃的低溫。但是鬆開灌流後該不該繼續低溫，就有爭議了。
雖說一定時間鬆開綁帶給予灌流可預防長時間缺血，但在戰場上不可能這樣做。另外鬆開後有些人會用藥物清除自由基Edaravone、Vit C、Vit E、Melatonin甚至Cyclosporin、Propofol、ketamine、Procaine and lidocaine都有相關研究。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7231568/

除了reperfusio syndrome之外，止血帶綁久了也會增加compartment syndrome的風險，況且也不是所有傷口的位置都可以在上游處綁死。這時就會使用戰術紗布(combat gauze)，使勁地塞進傷口裡面，壓個3分鐘止血後，使用壓力繃帶綁好(emergency trauma dressing，類似你去捐血完後綁的那個一樣)。
https://www.youtube.com/watch?v=AsKihlJMDjg

若以下三種情況皆符合，可以盡快(2hr以內或6hr以內)鬆開止血帶，改為戰術紗布，或單純壓力繃帶

1. 傷患沒有休克

2. 出血情況可肉眼觀察

3. 止血帶效果不佳

或者是關節加壓器(junctional tourniquet)

或是combat ready clamp直接加壓

這是戰術止血的總結影片
https://www.youtube.com/watch?v=JU43hsCUFrI

 

Case report：止血帶綁17hr
「戰爭中無法時刻照料你，斷條腿算什麼，能撿回一條命已是萬幸」

這是一個阿富汗戰爭的案例，飛行員被擊中手掌，大量出血，緊急迫降於3000公尺-15℃的雪山上，30分鐘後才在槍林彈雨中於上臂綁上止血帶，但因為綁不緊一小時後還在出血，軍醫決定把止血帶瘋狂綁死，外加塑膠束帶，終於止住了血。然後盡快IV hydration防止出血性休克。16小時候才順利撤離回到醫護站，17小時才鬆開止血帶，接著清創、筋膜切開(for compartment syndrome)、動脈結紮，5天後送到德國醫院治療，三年後手掌恢復到可一般生活自理的程度，只是手掌伸折角度有限、無法完全握拳，肌力約50-80%。
https://apps.dtic.mil/sti/pdfs/ADA627896.pdf

 

tranexamic acid (TXA)使用時機

l   如果傷患需要大量輸血 (出血性休克、截肢、大出血、軀幹穿透傷)

l   如果有traumatic brain injury (TBI)、衝撞而意識改變
tranexamic acid (TXA) 1-2g in 100 cc NS or Lactated Ringer IV 10min/IO ASAP within 1hr but not later than 3 hr after injury(存活率會↓)，若BP↓降低流速，常見副作用N/V、利尿、視覺模糊。

l   同時輸血或hydration with HEXTEND(與TXA分該給) to keep SBP 80-90

https://www.youtube.com/watch?v=bGlggO1yhzA