DOAC用於洗腎病患怎麼給?

我只能說醫院爛腎、洗腎的人太多了，在建議DOAC時一定要搞清楚適應症、腎功能、用哪種洗腎?

根據2020ESC AF guideline 11.8：

不管AF，CKD本身就是容易血栓或出血的高風險族群，AF又會加速CKD的進程(15-20% CKD者有共病AF)、並增加缺血性中風、全身性栓塞與死亡率。在中度CKD以前(CCr>30)，DOAC與warfarin的優劣比較跟在非CKD病人差不多。CCr<30的實驗做的不多、洗腎的人也多半被排除掉了。只有部分觀察性試驗認為ESRD病人使用DOAC的出血風險<warfarin，但栓塞風險差不多。在歐洲，DOAC不被核准用於CCr<15與ESRD。

 

Seminars in Nephrology, 2018-11-01, Volume 38, Issue 6, Pages 618-628
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233322/

這篇paper提到，AF病人中約30%HD、30%PD病人使用口服抗凝血藥物。HD中有23%用warfarin、3.5%用apixaban，PD的比例也類似。

 

Warfarin

本身protein binding大，基本上HD是洗不掉的，但洗腎的人本身出血風險就高，用warfarin要更注意INR與出血。

 

Dabigatran(Pradaxa)

是四個DOAC中，protein binding最少的，經過4小時iHD會有近60%被洗掉，就容易血栓。80%腎排除，所以ESRD或洗腎的人影響較打，而且他是膠囊不可以打開，不然BA會增加37%

 

Rivaroxaban(Xarelto)

35%腎排除，比pradaxa少，大多肝代謝，HD移除率有限，所以用在ESRD或洗腎比Pradaxa適合，但data不夠多，apixaban還是比較好

 

Apixaban(Eliquis)

腎排除27%最少，算是用在ESRD與iHD最多的DOAC，但是一樣CCr<25被RCT實驗排除，只是PK數據看起來還行，用的較多。所以你會看到ESRD與iHD時，資料庫大多建議給warfarin或Eliquis，或者這個病人是在ICU洗腎中，出血風險較高，基本上只會考慮使用heparin pump或clexane

 

Edoxaban(Lixiana)

cr>95 排除太快，不建議使用

 

l   DOAC半衰期約10hr，可以把他想成類似口服的clexane (t_1/2=4.5hr)，所以兩者併用是不合理的

 

DOAC針對AF的腎調劑量-⚠⚠⚠UptoDate歐美版本⚠⚠⚠

	Dabigatran	Rivaroxaban	Apixaban	Edoxaban
腎排	80%	35%	27%	50%
CrCl > 50  ml/min	150 mg BID 110 mg BID for 高出血風險者	20 mg QD	5mg BID	>95 不建議用
				60 mg QD
30~50		15 mg QD	2.5mg BID 若> 2風險因子: >80歲 ≤ 60 kg sCr> 1.5 mg/dL[3]	30mg QD[4]
15~30	75 mg BID[1]
CrCl < 15	Avoid use	仿單建議[2] 15 mg QD		Avoid use
Dialysis*	Avoid use	Avoid use		Avoid use

⚠⚠⚠⚠⚠⚠⚠注意⚠⚠⚠⚠⚠⚠⚠⚠
歐美人容易血栓、亞洲人容易出血，所以兩邊建議的劑量有出入。
這張圖片整理的是歐美guideline建議的用法，請等等我再整理一份based on japan Rocket AF rivaroxaban trial的數據....

[1] CCr<30的人在實驗被排除，此建議是based on PK data認為濃度類似，但安全性與療效未知

[2] 實驗排除CCr<15的人，所以這群人還是建議優先給apixaban or warfarin，藥廠是有做10 mg QD PK類似15 mg QD，但不知道臨床反應

[3] 幾乎不被HD洗掉，若>80歲或≤ 60 kg才需要降劑量成2.5mg BID。一樣，RCT實驗排除了CCr<25的人，但apixaban腎排比例最低，只被HD洗掉約6.7%。一些小型PK/PD實驗發現在ESRD或HD的病人用5 mg BID其濃度與常人相差不遠，所以FDA才 approve ESRD、HD病人使用5或2.5 mg BID

[4]CCr<30一樣被排除，建議是based on PK data

*Apixaban可以用在intermittent Hemodialysis，其他PD或CVVH少有資料

 

另外要注意，我們常記的pradaxa, eliquis BID用，Xarelto, Lixiana QD給，這件事是針對AF的用法。如果是DVT、PE的治療就會有不同，像：

Xarelto 15 mg BID with food for 21 days → 20 mg QD with food

Apixaban 10 mg BID for 7 days → 5 mg BID.

且在治療DVT、PE時，iHD、PD、CVVH的資料又更少了。就證據力來說，建議heparin pump或clexane是比較安全的~