降血糖藥系列文- 第一集：先告訴我該怎麼開口服藥啦

 <降血糖藥系列文- 第一集：先告訴我該怎麼開口服藥啦>

本篇文章主要整理自2021 ADA guideline

    糖尿病藥物要怎麼給呢?根據2021 ADA指引，眾神之祖就是metformin，不管怎樣你都會先開他，然後搭配飲食運動，即便後來打到胰島素還是可以併用，因為Metformin可以增加胰島素的敏感性(降低阻抗)。不過在第一型DM、或是胰臟分泌insulin的能力規組害了了的病人，胰島素併用metformin的證據力較少，但還是可以降低外給insulin的細胞阻抗，學理上好像也說得通。

    有特殊疾病就要給特殊藥，像動脈硬化心血管疾病風險高者，給GLP-1 R. agonist或SGLT2 inh (xxgliflozin)；HFrEF給SGLT2 inh；DM腎病變給SGLT2 inh或GLP-1 R. agonist，你發現了嗎? SGLT2 inh根本明日之星，走到哪都受歡迎。但小心eGFR<30就不要新增SGLT2 inh了，若原本有在用的，就繼續用到洗腎吧(KDIGO說的)，什麼！SGLT2i容易生殖泌尿道感染？合併DPP4i就好啦~

Diabetes Obes Metab. 2018 Mar;20(3):740-744.

[你們可以併用嗎?]
另外，DPP4i、SGLT2i、GLP-1 RA這黃金三角互相併用的trial一堆人在做，結果如何呢?

l   DPP4i + GLP-1 RA跟單用效果差不多，沒有協同效果，就療效、經濟與健保層面都不建議併用。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6935552/
話雖如此，從trial中看到，合併使用3個月後A1C才-0.8%...這跟單用DPP4i差不了多少，所以健保不給付是合理的，但病人若是願意自費，也許是因為GLP-1多了減重，改善代謝症候群、大血管病變等效果，從這角度出發，你想並用應該是可以。

l   GLP-1 RA + SGLT2i更可以降低A1C、SBP、心血管疾病風險和減重，可惜健保不給付。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29623594/

l   SGLT2i+DPP4i是很有效的，早期使用合併藥甚至可以更快讓病人A1C達標，SBP、體重、心血管疾病風險都能下降，也可減少SGLT2i的UTI風險。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29449146/

而且現在健保有給付了，SGLT2i+DPP4i之複方藥物：

1.          每日限處方1粒

2.          限用於已接受過最大耐受劑量的metformin，且併用該複方藥的其中一成分治療至少6個月， HbA1c仍>7.5%者

l   現有藥物為：

商品名	成分		eGFR建議
Glyxambi	Empagliflozin 25 mg	Linagliptin 5 mg	<30不建議
Qtern	Saxagliptin 5 mg	Dapagliflozin 10 mg	<45禁用
Steglujan	Ertugliflozin 5 mg	Sitagliptin 100 mg	30-45不建議 <30禁用

若沒有共病症，那就等HbA1C>6.4%開始用藥，分三種考量：

1.          怕低血糖：就從DPP4i, GLP1-RA, SGLT2i, TZD開始，後頭SU從二、三代開始用(Amaryl, Diamicron MR)QD好吃、副作用少、較不易低血糖

2.          怕太胖：從GLP1-RA, SGLT2i開始

3.          怕破產：從便宜的sulfonylurea, TZD開始

使用原則就是穩定的話，3-6個月follow一次，沒效就加新機轉的藥，走到圖表的最後一格，就乖乖上胰島素吧。

 

什麼!你問上胰島素的話口服藥還要併用嗎?是要減量還是DC?

這些問題，且待下集分曉呀