為什麼我安眠藥越吃越多，會有成癮性的問題嗎?

先講結論：若不解決真正失眠的原因，無節制的依賴安眠藥，確實可能產生耐藥性，而劑量越吃越重。但也不用害怕它，藥物只是工具，恰當的使用方能改善生品質。

在台灣每10人就有1個受失眠所苦；如果單看65歲以上的人，則每4個老人就有1個失眠，其中又以女性多於男性。常常病人看到藥袋裡同時出現兩三種安眠藥，劑量越吃越重，便開始擔心自己是否已經安眠藥成癮，會不會出現副作用?

首先要知道的是，造成失眠的原因非常多，可以簡單分成6+1類：

壓力	工作、事件、人際關係…等造成焦慮
飲食	攝取到含有咖啡因的食物(如茶、咖啡)或是提神物(香菸)
行為	睡前激烈運動、躺在床上划手機、過餓或過飽
環境	睡眠環境太吵、太亮、震動…等
身體狀態	感冒一直咳嗽、過敏一直擤皮涕、憂鬱想東想西、身體疼痛，或是像筆者媽媽更年期時一樣睡不著
藥物	有些綜合感冒藥為了提神會添加咖啡因，又或是睡前服用到利尿劑，則容易半夜醒來跑廁所
原發性	就是找不到原因，無法解釋的失眠

正確的處理方法應該是找到造成您失眠的原因，解決它，自然能順利好眠。比如改善作息、調整環境、治療疾病…等。若短期真的無法改善或找不出病因，且失眠確實困擾您，一周大於3天睡眠不佳又影響生活作息，並持續了數周。那我們會建議您找精神科醫師討論，找出失眠的原因、是否該使用藥物輔助。

千萬別自行服用親友的安眠藥。因為安眠藥種類眾多，有長效(用於難維持睡眠者)、有短效(用於難以入睡者)、有多功能型、有單純型，甚至有些藥只是剛好利用它嗜睡的副作用…經過醫師正確診斷後，才能針對您的失眠類型選用最適當的藥物。錯誤的用藥不但可能無效，還得平白承受其副作用，得不償失啊。

常見的助眠藥物分兩類，一是左側附帶有安眠效果的藥物，如感冒會開的抗組織胺讓你嗜睡、肌肉鬆弛劑讓過度緊繃的肌肉放鬆方能好眠…另一類右側則是我們常聽到的”安眠藥”，他又再細分兩類：

• 如果您是因為焦慮、肌肉緊繃…等原因而失眠，可以使用含有多重效果的苯二氮平類(BZD)安眠藥，如brotizolam (Lendormin^®戀多眠錠)、estazolam (Eurodin^®悠樂丁錠)、lorazepam (Ativan^®安定文錠)、diazepam (Dupin^®樂平片)。但要留意是否出現白天嗜睡、恍神等副作用。
  
• 若您只是單純失眠，則可使用非苯二氮平類(non-BZD)安眠藥，如zolpidem (Stilnox^®使蒂諾斯錠)、zopiclone (Imovane^®宜眠安錠)。它們作用時間快，可幫助入睡，也較不易產生依賴性。但要留意是否出現夢遊、服用後睡前短暫失憶的副作用。

切記使用安眠藥一陣子後不可突然停藥，否則會反彈性失眠，應配合醫囑慢慢減量。且吃下安眠藥後，應馬上躺床，因為你無法預料何時藥效發作。像筆者媽媽以前第一次吃使蒂諾斯^®不知道藥效那麼快發作，還先去洗熱水澡，差點走不出浴室歐。

結論是藥物只能治標，處理失眠應該找到真正的病因，解決後才不會劑量越吃越重。假日多出門走走、運動，保持身心健康才是最天然無副作用的安眠藥歐!

Reference:

1.      Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5)

2.      台灣睡眠醫學學會.失眠問診指引http://www.tssm.org.tw/file/1346291196.pdf

3.      臺大醫院藥劑部

在β賽局中突然出現的陌生人Nebilet®(nebivolol)

<社會人生活~在β賽局中突然出現的陌生人>

剛進醫院調劑時，突然發現β blocker中亂入了一位新人Nebilet®(nebivolol 5 mg/tab)，想說這類型的藥怎麼還能出新藥呢?是他藥效好到翻天了不成?於是在下就查了幾篇paper看看…

要進入β blocker的世界，必須先了解到他們依selectivity分成三代：

1. Nonselective β blocker：propranolol, timolol…作用在β1與β2受體，一不小心會讓氣喘患者症狀加劇(即便timolol多用來點眼睛也一樣)，且propranolol脂溶性高，CNS副作用較多，如嗜睡、疲倦、噁心…(當然，也有人用它還緩解緊張情緒)
2. selective β1 blocker：atenolol, metoprolol, bisoprolol…越往右對β1的選擇性拮抗越強，其中atenolol水溶性最強，大多由腎臟排出，CCr<35時要調劑量。
3. β blocker + 另外降血壓機制：labetalol, carvedilol, nevibolol…前兩者β1,2都block外加α1 blocker；但nevibolol則為超selective長效β1 blocker + 促血管內皮釋放NO by (+)β3 R.
   
4. 亞型β blocker with ISA(intrinsic sympathomimetic activity)： acebutolol, penbutolol, carteolol, pindolol(阿西拿著pen開車去屏東)…這類β blocker有擬交感神經興奮的效果，所以較不會心跳過低、氣喘，但不可用於left ventricular dysfunction (HF的一種)、CAD，會惡化之。

 

β blocker在單純高血壓的用藥上非首選，常作為利尿劑、CCB、ACEI、ARB控制不佳時的add-on therapy (JNC8)，因為它不像其他人能有效的降低高血壓病人的CV event。也不適合用在中風後預防，原因是一二代都無法有效降低SBP、周邊血管阻力(因為block β R.只能↓CO↓心收縮力↓HR)所以作為首選的適應症反而是降低心臟耗氧量，預防急慢性CAD、MI、CHF(metoprolol, carvedilol, bisoprolol…meto咖啡必死)。

然而三代的出現，不管是α1 blocker或是β3 agonist(促進血管內皮細胞釋放NO)都可以放鬆血管，↓周邊阻力，↓DBP↓SBP(這被認為可以減少血管硬化的remodeling現象)特別是nebivolol↓SBP能力不比ACEIs, ARBs, and CCBs差，雖然適應症方面沒有改變…

要注意的是若病人嚴重心搏過緩(<50-60)、cardiogenic shock、急性心臟衰竭、3度 AV block、SSS，就不能使用β blocker

且避免並用會抑制心肌的藥(non-DHP CCB)、抑制AV node的藥。

所以就來看看nebivolol吧。

首先，作為三代β blocker的另一選擇，因為不是α1 blocker所以沒有姿勢性低血壓的副作用。且β blocker常見的會↑TG↑glucose↑HbA1c之副作用反而少見，反而可以↓glucose(利尿劑也會)↓HbA1c↑HDL。在中度CHF的控制上優於bisoprlol, carveprolol…且NO降SBP的能力也比α1 blocker好些。而因為涉及到β3 agonist，有許多較不明確的療效，如anti-platelet, 抗壓力、焦慮…有待開發歐

結論嗎…在下覺得nebivolol感覺很像用carvedilol如果出現勃起障礙或姿勢性低血壓副作用的替代藥，雖然藥效也有一定的差別就是了…

Ref:

1. Justin Fongemie et al. A Review of Nebivolol Pharmacology and Clinical Evidence. Drugs. 2015; 75(12): 1349–1371. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4541699/

2. 耐比洛錠5 毫克(Nebilet 5mg) 醫療科技評估報告http://nihta.cde.org.tw/ReadFile/?p=Assess&n=9222c16d-2d8d-4e1a-9fa9-e159b89e4bed.pdf

3. Hernán Cohen Arazi, Miguel Gonzalez. Nebivolol: Does the key lie in β3 agonism? Vascul Dis Ther, 2017.Volume 2(6)

http://www.oatext.com/nebivolol-does-the-key-lie-in-3-agonism.php