口服避孕藥選擇

一、                避孕藥機轉：

目前臨床上使用oral contraceptive(OC)都有含黃體素(P)+雌激素(E)，這種合併P+E的OC又稱為Combined OC (COC)。有E有P，所以子宮內膜依舊可以增厚，有4或7天沒有E+P，所以依舊有月經(但量會減少)。透過欺騙身體讓他以為已經分泌這兩個激素，而減少內生性荷爾蒙分泌，所以不會排卵達到避孕效果。
*月經量太多的人，也可能使用E+P來治療
*上圖看到吃21天停7天，或是24+4，分別代表7天沒吃藥或是4天空包彈藥沒E+P濃度，可以產生月經

*待停經後使用only E或E+P作為荷爾蒙補充劑，又是另一個故事了。那種的劑量較高，造成VTE、中風等CVD的風險更大一些，通長短期使用幫病人度過更年期症狀即停藥。>60歲使用、使用>5年風險很高，弊>利。

 

歷代黃體素特性總表

二、                COC中E與P的血栓風險：

COC的雌激素通常使用estradiol (E2)，常使用的是Ethinyl estradiol(EE)，比較新的成分為Estradiol valerate(E2V)，各廠牌商品主要差別在黃體素的使用。以下根據這篇2022年的review paper介紹E與P~

從uptodate的表格可以看到沒有用藥的非孕婦，其VTE的絕對風險為每年萬分之1-5，若懷孕或產後，則VTE風險增加4-5倍 (雖然產後那邊的數字怪怪的)；有用荷爾蒙藥的人VTE的風險就一定會升高至少3-5倍，特別是剛開始使用的前幾個月(0.06/100吃藥年)，但風險都還是比懷孕、產後還低(0.2/100人年)，最主要影響風險的還是病人本身的狀況，如thrombophilia (易栓塞體質)、抽菸、肥胖、polycystic ovary syndrome(PCOS)、老年、不動 ~以下分別介紹

 

由總表中節錄台灣較常見的黃體素成分

E2

1.      EE會造成VTE，但降低劑量可以明顯減少VTE，一般來說只要<50mcg基本上血栓風險都很低，但似乎從30mcg降至20mcg還可以再降低18%風險

2.      EE越低不影響避孕，但可能增加子宮出血風險，所以太低也不好

3.      新的E2V VTE風險比EE更低HR= 0.4 (95% CI, 0.2–1.0)，也比較不影響代謝

P

1.      第一、二代有雄性激素效果(androgenic)，可能造成副作用(多毛症、高血脂、長痘痘)，年輕女性較不喜歡，市占率相對低

2.      第三代gestoden多了抗礦物性皮質素效果，減少水腫肥胖的副作用，但VTE風險增加比二代增加約70% (95% CI, OR 1.4–2.0)或RR=1.3 (1.0-1.8)。

3.      第四代Drospirenone與CPA有anti androgenic減少了雄性激素的副作用 (所以CPA也被拿來治療PCOS)。drospirenone是spironolactone衍伸物，也有抗礦物性皮質素效果，副作用都大大減低，缺點是他們的VTE風險又更高了些(有些說風險≒三代)，所以較適合用於同時診斷PCOS的人。

4.      四代Dienogest + E2V可以大大降低VTE風險(與二代相似)，拜耳有做這種藥(Natazia®)，但台灣只有個別單方Estrade(益斯得)、Visanne(異位寧)或 [medroxyprogesterone + E2V、norgestrel + E2V主要做停經後荷爾蒙補充用]

5.      2016 Systemic review與2012 meta‐analysis發現，單用P(mini‐pill)、子宮內避孕器(IUD)或皮下植入物並不會增加VTE，OR= 1.03 [0.76–1.39]，但mini pill避孕效果較差，順服性要很好才行~

6.      一般會建議本身具有血栓風險的人，不要使用COC，可改用其他非藥物避孕手段，銅 380 mm 2子宮內避孕器 (IUD)、內部或外部保險套等…

 

[社區藥局藥物使用現況]

問過我在社區藥局的朋友，目前市面上避孕藥多半使用第三、四代(如上面美的好朋友整理圖)一盒約400-500元，都是處方藥。第一代的多當調經藥。以我待的醫學中心來說，COC主要使用四代黃體素，降低雄性素副作用 (痘痘、高血脂、多毛症)，外加抗礦物性皮質素作用 (抗水腫)。如同上面的結論，4代黃體素(除了Dienogest +E2V)VTE的風險較高，但假如沒有特別風險因子，其實很少發生問題的；反之若有風險因子，建議別吃COC，換種方法避孕吧。