[小結論]
l 在台灣C. albicans比例最多，C. tropicalis, C.
glabrata, C. parapsilosis這三隻次之，C. krusei只佔1-2%左右。
l Albicans、parapsilosis可以放心用fluconazole。tropicalis抗藥性漸增，且fluconazole抗藥的話voriconazole也可能cross抗藥。glabrata可能失敗，建議高劑量(800mg、12mg/kg)或換candins。krusei別想fluconazole了
以下根據Asia Fungal Working Group (AFWG)，集合中國、香港、印度、台灣、泰國於2010/7/1~2011/6/30的案例統計。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26100373/
總共27448個確定非重複的菌株中，主要來自尿液，其次是血液。
98.4%為以下五虎將C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis , C. krusei
住院發生率最高在印度
4.53人/1000人(發病密度也是最高)，台灣則是平均最高2.93人/1000人，可能因為能做化療、移植的病人變多了，這些人因為chemo藥物骨髓抑制，或吃抗排斥藥物讓免疫變差，自然Candida感染比率變多
住院病人念珠菌血症(candidemia)主要來自住院病房、手術房、ICU病房與血腫科病房。經統計ICU床數/總床數越高，念珠菌血症的比例越高(不意外~)。檢驗作越多，發現念珠菌血症的比例越高，代表人力越充足越能發現潛在的感染。
亞洲總共1910個血液分離出的Candida中，C. albicans、tropicalis、glabrata、parapsilosis共佔了92.9%，各物種的分佈在ICU或一般病房似乎相似。
唯獨C. tropicalis似乎在血腫科的比例偏高，可能化療導致的neutropenia更容易感染這隻菌。這隻菌因為血液培養time to positive速度最快，常見導致septic shock與 skin emboli，預後不佳。且台灣2012年的研究發現，36.3%的C.tropicalis對fluconazole抗藥(這些菌株同時幾乎都抗voriconazole、posaconazole)，可以的話看看你們醫院是否有做過院區內的Candida敏感性分析，可以決定是否一線使用fluconazole。
台灣的狀況(2010-2011年)與亞洲各國差不多。C.glabrata在台灣不是第二名就是第三名常見，而這隻真菌對fluconazole的MIC可能比較高，建議給大劑量12mg/kg或800mg。有趣的是C. tropicalis還真的在tropical(熱帶)地區分佈較廣，印度、泰國、新加坡的比例46.2%，其他地區18.9%。
至於candida界的大魔王，抗藥性超強的C. auris，一旦定殖在人體，就不容易移除，好發於住院2-7週以上的病人，死亡率30-60%。日本2009年第一例、韓國2011年第一例，在台灣案例數稀少，多半是境外移入，第一起是2018年在越南住兩個月回台的高醫病人，所幸這隻C. auris 沒有發現ERG11或FKS1抗藥性基因，故對fluconazole、amphotericin B與echinocandins都有效。
<台灣Candida敏感性研究>
Fluconazole是治療Candida的首選，判斷是否有抗藥性會看該藥物對該真菌的MIC breakpoint，CLSI於2008年與2012年更新了定義標準：2008 (CLSI
M27-S3)、2012 (CLSI M27-S4)，2012年的標準較嚴格，很多藥物的敏感性都降低了。Candida 的抗藥性機轉主要為對azole的efflux pump、ERG11 gene過度生成或點突變
根據台灣2019年的這篇研究分享的內容：
以Fluconazole來說，非sensitive的比例(包含R與SDD)：
l albicans約4%抗藥
l parapsilosis約0.8-7.9%抗藥
l tropicalis約12.7-36.3%抗藥，其中6.6-18.9%為dose dependent，或稱為intermediate。如果確定resistant，則80%對voriconazole也cross resistant，建議直接換echinocandins。
l glabrata約54.9-100%抗藥，但49.8-94.8%為dose dependent，所以治療上建議給足12mg/kg/day應該還是有效的
l krusei 100%抗藥，別妄想用fluconazole治好病人
如果換成echinocandins幾乎都有>90% sensitivity，但casopfungin相對表現差，krusei使用他有38.5% SDD(I)，glabrata有11.7%SDD，所以我們臨床上鮮少使用caspofungin。
所以結論是，candidemia的話使用fluconazole治療：
l albicans、parasilosis用有九成把握成功。
l tropicalis有60-80%把握，如果”R”，vori會失敗，直接換candins。
l glabrata有0-50%把握 (口訣glabrata音似”搞不好”有效)，但給高劑量800mg、12mg/kg或可一試。
l krusei沒效，請改用anidulafungin或micafungin
沒有留言:
張貼留言