Torsades de Pointes的治療-MgSO4

 

l   QT prolong到一定程度T on R可能導致Torsades de Pointes (TdP)，第一線治療為MgSO4 ：
(a) If GFR > 30 ml/min, IV infusion MgSO4 (如下表)

(b) If GFR < 30 ml/min, IV bolus MgSO4 目標值Mg 3.5-5 mg/dL (1.5-2 mM)

Mg的安全值很高，雖然一般值為1.5-2.5 mg/dL，但給高一點<7 mg/dL頂多虛弱、噁心、暈眩、混亂；7-12 mg/dL 減少反射、更混亂、嗜睡、膀胱癱瘓、頭痛潮紅、便秘、呼吸抑制、昏厥。這些症狀都好過會死人的TdP

l   處理惡化因子：低血鉀 (應keep K>4.5)、低血鈣、低體溫

l   停止會QT prolong的藥物：FQs、azithromycin, olanzapine…

l   加快心跳可能縮短QT，減少TdP。但對先天性第一型long QT syndrome沒效。若病人有bradycardia可以一試，目標100-110(140)下、若已經tachycardia就算了吧，沒什麼效的。

n   藥物加速心跳：

²  嚴重低血壓者：epinephrine infusion

²  正常或輕微低血壓：dobutamine or isoproterenol infusion

注意：若用藥產生很多premature ventricular complexes(PVC)，他會誘發TdP，應改上lidocaine或電擊器

n   電擊心跳加速：(藥物不行才用電擊)

²  低血壓不穩定者：Synchronized cardioversion(100J monophasic, 50J Biphasic)

²  TdP導致心跳停止者：defibrillated

l   Lidocaine (LD 1-1.5 mg/kg then 0.5-4 mg/min infusion, max 300mg in 1hr)、mexiletine：證據不多但可以縮短QT，所以可用於VT、VF、TdP。Lidocaine濃度>6 mcg/mL容易產生毒性(雖然我們測不了)，如暈眩、激動、心臟或呼吸衰竭。這時可以利用其脂溶性，使用lipid emulsion解毒，這就是為何護理站會備著一瓶20% fat emulsion(如smoflipid)，劑量為

n   ≦70kg: LD 1.5 ml/kg IV bolus(>2min), then 0.25 ml/kg/min

n   >70kg: LD 100ml(>2min), then 200-250ml/15-20min

若心跳血壓仍不穩定，重複IV bolus 1-2次，MD加倍劑量。若穩定後持續輸注至少10分鐘，max 12ml/kg

但amiodarone, procainamide, beta-blockers都可能拉長QT或降低心跳，惡化TdP，所以不建議使用。
惟beta-blockers對先天性long QT syndrome可能有效，相反的beta agonist則不可使用於此。

非先天性long QT syndrome，心跳慢又對MgSO4沒效者可考慮beta agonist Isoproterenol IV push 10 -20mcg 或infusion 2-10 mcg/min使心跳維持100下

Ref: https://emcrit.org/ibcc/tdp/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459388/
https://jtp.taiwan-pharma.org.tw/138/017.html