抗生素誘發癲癇 (下)

 抗生素相關腦病變Antibiotic associated encephalopathy (AAE)

 

以前寫過一篇抗生素誘發癲癇 (上)
https://magicdrugstore.blogspot.com/2020/12/blog-post_27.html

 

最近又遇到一個病人使用cefepime，結果出現意識變差、無法溝通、不理人…雖然我覺得這是老老病人的通病，但臨床上醫師看起來就懷疑是cefepime導致的副作用。於是來分析一下那些抗生素會影響意識、造成腦病變吧?

 

以下內容整理自這兩篇

1.          Review paper: Shamik Bhattacharyya et al. Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology. 2016 Mar 8;86(10):963-71. https://drive.google.com/file/d/1mVrHsjKDuFikapAq5UsihxF1F2hiFNny/view?usp=sharing

2.*         Raoul Sutter et al.Seizures as adverse events of antibiotic drugs A systematic review. Neurology. 2015 Oct 13;85(15):1332-41. https://drive.google.com/file/d/17KyRbYDesaSX9cUT944-FDyU5W3tnT4K/view?usp=sharing

 

首先，藥物先要有本事進入CNS，才能造成encephalopathy。出現的症狀百百款，lethargy(嗜睡), confusion, agitation, global aphasia(言語失能)=可能歸類為non- convulsive seizure, chorea-athetosis(舞蹈、手足不自主亂動), seizures, myoclonus and coma，其他尚包含headache, insomnia, dizziness and restlessness and, less commonly, Psychosis (delusions and hallucinations)

一些risk factor包括：

1.          洗腎(25%)

2.          baseline腎功能差也是一個風險因子，但以cephalosporin-associated encephalopathy最多 (72% overall for cephalosporins, 70% cefepime, 92% ceftazidime)、其他抗生素只有3%–22%

3.          baseline肝功能差，14% for metronidazole, ,5% for other classes of antibiotics

4.          有精神病病史，≦ 20% for all classes (帕金森, 中風, 頭部外傷)

AAE常常被低估，因為臨床上encephalopathy 會以為是肝腦病變、或是病人的精神痼疾復發。不過以
爛腎+頭部外傷影響最大，像是有名的cefazolin，雖然1代CNS穿透性差，但腎爛濃度累積+蛋白尿使alb↓free frug↑，就可能進CNS造成GTCS

 

不同抗生素產生的AAE症狀不同：

l   Psychosis (delusions and hallucinations)整體佔47%：sulfonamides (68%), quinolones (67%), macrolides (63%), penicillin G(68%)，cefa (13%)與MTZ (24%)相對少

l   Seizure整體佔14%: penicillin最多(38%)，cephalosporins(35%)次之，且他主要是三四代nonconvulsive seizure type (54%)，像ceftazidime與cefepime。而carbapenem則以GTCS為主(imi (5%) > mero (1%) > erta = dori (0.5%))

l   Myoclonus佔15%: penicillin (71%) 、cephalosporins (41%)其它很少。

l   Cerebellar symptoms (ataxia步履不穩 or dysmetria辨距不良)：整體5%，以MTZ最多(48%)

l   Language dysfunction: 佔整體3%：cefepime-associated encephalopathy (27%)

 

Time to onset and resolution of AAE

症狀平均在用藥後5天出現，但MTZ與Isoniazide平均3周。DC後Off-set也平均5天、MTZ 13天。 似乎MRI與CT只有MTZ才有特殊pattern，但70% EEG看得出異常，其中cephalosporin-associated encephalopathy 95%有異常，所以懷疑AAE就去測EEG吧。

 

Cefepime有很明確的AAE-concentration關係，劑量越大，AAE的機率越高。

 

AAE的分型

AAE依分成三型

l   Type 1 AAE: 數天內發生：透過抑制GABA R.(peni非競爭性、cefa競爭性抑制)降低癲癇閾值，造成myoclonus or seizures, abnormal EEG, normal MRI，且數天內緩解。例：penicillin與 cephalosporins、carbapenems(多為爛腎累積濃度)
*BTW: carbapenem會抑制VPA濃度，造成癲癇控制↓發作

l   Type 2 AAE: 數天內發生：主要是影像D2、NMDA R. 造成psychosis、EEG與MRI正常，且數天內緩解。例：penicillin G, sulfonamides, fluoroquinolones, and macrolides也許與濃度相關

l   Type 3 AAE: 數周內發生：主要是產生的藥物自由基或影響thiamine代謝造成cerebellar dysfunction、nonspecific EEG abnormalities, omnipresence of abnormal MRI。例：就是MTZ啦

l   Isoniazide不典型，無法歸類。

l   FQ相對少AAE，ciprofloxacin較多瞻妄、幻覺，且發生於爛腎人。

l   Macrolides, Baktar, AMG, vancomycin, linezolid, fosfomycin, colistin, clindamycin ,TeC也都少AAE