癲癇概論 ep.6

 九、癲癇重積症(status epilepticus)

有別於一般癲癇大小發作，癲癇重(ㄓㄨㄥˋ)積症是一種危險的急症，會傷及腦細胞，甚至有死亡的可能。

定義上：

1.          癲癇發作持續>30分鐘(但臨床上>5分鐘就該送醫了)

2.          發作結束後，尚未醒來又再發作

 

T1：我稱為threshold time
T2：我稱為damage time
大腦一旦以GTCS(大發作癲癇重積狀態)的形式放電超過30分鐘(T2)，腦細胞就會受損。但其實只要電超過5分鐘(T1)，就有很高機率會繼續電到>30分鐘(T2)。所以一旦發作超過T1分鐘，就該介入治療、送醫。

而不同形式的癲癇，其T1,T2都不同，可以分成很多型^[3]，大致區分成有抽搐的跟沒抽搐的

l   大發作癲癇重積狀態(GTCS)

l   部份性發作癲癇重積狀態

l   非抽搐性癲癇重積狀態(NCSE)

以第一種最明顯抽搐、最嚴重，所以T1抓得最早，>5分鐘就該給藥去壓制大腦放電。其他型的也該給藥，只是T1容許時間較長一些，且有時非抽搐型的診斷也不容易。

• 超過T1後的stage 1要趕快給予一線抗顛藥BZD，Anxicam或midazolam最小含量2amp ST，midazolam onset快，可以IM，首推這支。兩兄弟詳細比較可以看這邊http://magicdrugstore.blogspot.com/2021/06/bzd-lorazepammidazolam.html
  然後5-10分鐘還沒緩解可以再試一次。
  
  
• stage 2：超過30分鐘進入損傷期後，可考慮上GTCS有用的AED，像是phenytoin, VPA, keppra,或是lacosamide，沒有孰優孰劣，就是考慮AE, DDI(PHT,VPA較多), 肝腎調(PHT, VPA為肝代謝，注意肝功能；keppra要腎調)，像是PHT不可以IF太快，容易QT prolong。劑量如下表，自己看。要是用了一種AED還無法控制，可以再加一種，再不行，就進入下一階段了…
  
  
• stage 3：>120分鐘還在抽，就是頑固型了。此時手邊有什麼武器都可以下去了，因為也沒有什麼證據告訴你孰優孰劣，甚至>24hr還控制不了就…
  
  
• stage 4：變成super-refractory SE，那就得想想是否有其他問題導致癲癇，免疫問題?大腦結構問題、腫瘤?甚至可以考慮做電擊刺激
  
  
• 下面放了台灣指引，與美國guideline，基本上差不多。只是美國的stage2是抓20-40分鐘

 

小結論：

當你身旁突然有人發作，在那邊抽。你要做的是，趕快扶著他，安全的放倒在地，最好底下墊個軟物(衣服、毛巾)、移開周遭可能撞到他的東西，讓他抽到結束。此時可能會postictal confusion(顛後意識模糊)，將它擺成復甦姿勢，確保口水流出不會嗆到。

 

l   過程中千萬不要往嘴巴塞筆、塞棍子、塞毛巾，你只會讓他窒息或是弄斷牙齒。更別硬搬開他嘴巴，會把肌肉弄傷。

l   如果在5分鐘內發作結束、醒來之前都沒有再抽了，那基本上不需要送醫院。反之，call 119 ASAP

l   一般人會突然癲癇發作的風險因子為

1.          未按指示服藥，漏吃藥

2.          熬夜、睡眠不足

3.          心情、壓力

4.          閃爍的光源可能導致photosensitive epilepsy (請GOOGLE：神奇寶貝3D龍事件)

5.          吸毒

6.          酒精戒斷症

7.          營養失調(鈉、鈣、鎂、B6缺乏)

8.          月經(荷爾蒙亂掉)

 

 

Ref:

1.      Phelps SJ, Wheless JW: Status Epilepticus. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Pharmacotherapy: A       Pathophysiologic Approach, 10e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2017.

2.      E. Trinka, et al. Epilepsia 2015

3.      Trinkaa E, Kälviäinend R: 25 years of advances in the definition, classification and treatment of status epilepticus. Seizure. 2017;44:65-73.

4.      Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011; 134: 2802-18

5.   癲癇概論。施彥丞醫師