COVID-19治療指引

7/6 COVID-19治療指引。課程重點

我只能說這張圖志嘉學長整理得太好了，先丟上來，趕時間的看這張就好(看不清楚請點擊圖片)。有閒情的，就坐下來喝杯茶，聽我娓娓道來~

 

話說呀話說~

l   SARS-CoV-2為ssRNA virus，加上其RNA分子量大，複製時容易變異，才弄出一大堆變異株(流感是一年1-2個變異，這隻是幾個月就變異了)。

n 最原始的病毒R0值為2.4-2.6，而變異主要是spike protein上不同位點的結構改變，使的病毒更容易接上ACE-2 R.而感染宿主細胞、或是躲避抗體的中和。

n   alpha英國變異株是E484K降低抗體中和力、N501Y與D614G增加傳播力... R0值為4-5。

n   而delta印度變異株則是L452R更強降低抗體中和力、D614R更強增加傳播力…R0值為5-8，但其實我覺得這數字高估了，R0(傳染力)不只與病毒力有關，也會受到衛生防疫政策之完善與否影響。要知道印度爆發時，可是正盛盛大大的舉辦大壺節，車水馬龍，摩肩擦踵，還一堆不戴口罩的，你說呢?

l   受到病毒感染後，免疫細胞分泌IFNα、β凋亡受害細胞，後續組織分泌cytokine(IL-6, IL-1, TNF-α)產生嚴重發炎反應，在肺部就演變成ARDS，明顯可看到hsCRP上升(正常值< 1 mg/dl)

l   感染後D-dimer約在7-10天上升(正常＜0.5mg/L FEU)，代表可能有凝血反應。但D-dimer是個很敏感的指標，不只是血栓，光是感染、發炎、手術、創傷，都可以令這指標升高，所以假陽性的比率很高。搞不好我拿好摺凳尻你，都足以令D-dimer上升。所以以臨床上用來排除，只要陰性，就可以確保是真的沒有血栓。

 l   COVID-19潛伏期7-14天(平均4-5天)，症狀如發燒、畏寒、喘、乾咳…等類似重感冒(流感)，只有味覺喪失是有特異性的症狀。所以目前只有抗原快篩、rtPCR是比較臨床實用的檢測法

n   抗體試驗要感染後30天才有結果，太慢不實用

n   快篩簡單又便宜，適用於超大量人口普篩時使用，但有病毒量不夠多偽陰性的問題

n   rtPCR較準確，缺點是貴、量能有限、也有偽陽性的問題(Ct值>40-50機器才真正測不到，但我們會將Ct>34認定為病毒量少到不具傳染力的陰性，可以解隔離)

 

l   而台灣武漢肺炎死亡率4.57%>國際平均值2.17%，可能跟台灣沒做普篩有關。因為據統計，無症狀感染者約佔30%，所以在台灣感染武肺的總人口數應該更多。分母一旦增加，平均死亡率應該會低一些。但這不代表年初沒普篩是錯的，當時社區根本沒有疫情，CP值低很沒意義呀。

 

l   WHO將武漢肺炎嚴重度分五類

n   無症狀帶原(30%)

n     輕-中症(55%)：SOp2≧94%

n     重症(10%)：SpO2<94%、RR>30下/分、肺浸潤>50%、R/F ratio < 300mm Hg

n   極重症(5%)：呼吸衰竭、septic shock、多重器官衰竭(MOF)

l   病人入院到變成ARDS其實很快，8-12天。如果又有一些風險因子(老年、三高、肥胖、抽菸、共病…)就更容易進ICU。看到沒，抽菸的混蛋們！

l   治療概念：
武肺的治療依照病毒感染的模式，分成前期(1-10天)與後期(8-14天)

n   前期(1-10天)病毒還處在複製大軍的準備期，所以給予中和性單株抗體(BAM+ETE或CAS+IMD)、vial polymerase inh (Remdesivir)

n   後期(8-14天)百萬雄兵傾潮而出，屍橫遍野，四處發炎。此時抗病毒藥效果已差，該給dexamethasone抑制發炎，以及免疫抑制藥(Tocilizumab或Baricitinib)。也因為7-10天後D-Dimer上升(血栓)，給予LMWH預防或治療

l     輕-中症 (SpO2≧94%)

n   沒有風險因子：支持療法、症狀治療、基本不給抗生素(但重症者可考慮依CAP或HAP經驗性給藥、sepsis也要給藥)

n   有風險因子(孕婦、>65歲、>55歲且DM/CKD/CVD/HTN/COPD/免疫抑制)：症狀出現的7天內快給anti-SARS-CoV-2 antibody ONCE，都要注意輸注過敏反應喔！

u  Bamlanivimab 700 mg + Etesevimab 1400 mg(對英國株以外的效果較差，共58800元)

u  Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg(主要變異株都有效，一組藥需分給兩個人用，共68000元)

l   重症 (用一般供氧器)

n   給氧氣keep SpO2>94%

n     Dexamethasone 6 mg QD (IV或PO)但使用≦10天(用太久怕GI bleeding?長香菇?所以臨床上也會給PPI、anidulafungin(不用腎調)來預防)

n   Remdesivir 症狀出10天內給藥

u  成人D1 200 mg, D2-5 100 mg IVF 30-120min

u  小孩D1 5mg/kg, D2-5 2.5 mg/kg

u  禁用：eGFR<30、嬰兒SCr>1、ALT>5ULN

u  DDI：避免與plaquenil、3A4 inducer併用

n   Actemra® (Tocilizumab) 入院3天內給藥，且CRP要>7.5夠發炎才有消炎的意義。8 mg/kg ONCE IVF 60min (max 800 mg)

l   重症 (用HFNC, NIV)

n   多一個選擇：Dex+RDV+Actemra®或Dex+RDV+Olumiant®(Baricitinib)

n   Olumiant®(Baricitinib)為口服藥，也是入院3天內給藥，且CRP要>7.5。4 mg QD x14天 (麻煩，所以不常用)

l   極重症(插管、ECMO)

n   只有兩個選擇dexa + Actemra® (Tocilizumab)，用法都一樣。惟Actemra需要入院3天內且入ICU<24hr給藥，才有好處，不用管CRP值。

l   抗血栓治療或預防：亞洲人不容易血栓，所以不會每個病人都預防性給LMWH，要看情況，如D-dimer>3 再給預防劑量

n   Clexane ®(Enoxaparin 60 mg= 6000 anti-factor Xa IU/0.6 mL/syringe)

u    CCr≧30給40-60 mg SC QD

u    CCr<30給20-30 mg SC QD

u  BMI>40或>120kg給40 mg q12H

u  真的發生血栓了再給治療劑量1 mg/kg q12h

 

 

 

Ref:

1. Treatment of COVID-19，北榮盧志嘉藥師

2. https://criticalcarenorthampton.com/2016/10/14/pao2fio2-ratio-foamed/