憂鬱症 ep. 5 SNRI篇

         SNRI(serotonin norepinephrine Reuptake inhibitor)

接著我們介紹SSRI的好朋友，同為現今一線抗憂藥的SNRI，透過抑制5-HT與NE的回收，來改善憂鬱。

低劑量時主要抑制5-HT回收，所以有著跟SSRI一樣的副作用，GI腹瀉、CNS問題(有精神睡不著、激動、引發焦慮，雖有焦慮症的適應症，但使用初期可能會惡化)、性功能障礙、也一樣可能有serotonin syndrome的風險，不可以並用SSRI, MAOI。

高劑量時會抑制前額葉的NE reuptake transporter(NET) 所以NE增加，作用在β1 R.心跳加快，α1 R.血壓增加，不過書上也沒說多少算高劑量姑且認為是接近極量時吧。另外，NE作用於突觸前α2 R.可抑制神經痛覺訊號，故對fibromyalgia和neuropathic pain有效。再者，因為前額葉的神經突觸前沒有DA reuptake transporter，所以DA的回收需要搭NE的便車，通過NET，因此SNRI也會增加DA的量，有助於改善憂鬱症興趣缺缺與沒動力的症狀。

The Journal of clinical psychiatry 64 3 (2003): 230-1 .

常見的藥物有三種：venlafaxine, duloetine, milnacipran

Venlafaxine (Effexor速悅37.5mg,75 mg/cap) 

l   是最早研發的SNRI，幾乎不作用在muscarinic, histaminic, cholinergic, or adrenergic receptor，副作用類似一般的SSRI所以建議可PC吃，減少噁心感，同時也要小心高血壓與心搏過速。

l   半衰期短(5-8hr)貿然停藥也會有戒斷症。

l   CYP inhibitor 多為低到中度，DDI不算明顯，需要腎調。

l   若是老人或擔心副作用，可以從37.5 mg QD開始給，1周後加到建議起始劑量75 mg QD(max 225 mg/day)。

l   效果onset似乎比SSRI快一些，但是也一樣建議在2周後回診看藥效反應，是否調劑量。

l   本膠囊屬於microencapsulation跟bokey一樣可以打開管灌。

 

Duloxetine (Cymbalta 千憂解 30mg/cap; Duxetine萬憂停 30, 60 mg/cap)

第二個SNRI，比起venlafaxine他對NE transporter與5-HT transporter的in vivo親和力(Ki)、與ex vivo 50%有效劑量(ED₅₀)不太一樣，請見表格：

	venlafaxine	Duloxetine
NE通道 (Ki) nM	2480	7.5
5-HT通道(Ki) nM	82	0.8
Ki ratio (NE/5-HT)	30	9
NE通道 (ED50) mg/kg	54	0.7
5-HT通道 (ED50) mg/kg	2	0.03

 Neuropsychopharmacol 25, 871–880 (2001).

Ki越低代表與該蛋白親和力越高，ED₅₀越低代表有效劑量越低。

l   可以看到千憂解對回收通道的親和力更強，且也比較平衡，不像effexor偏心5-HT，只抑制了一點點的NE。所以千憂解學理上對憂鬱+神經痛的病人更有效。

l   ED50較低，所以劑量就不用給太高，初給 30 mg QD (max 120 mg/day)

l   若CCr<30或ESRD則不建議用。膠囊不可打開。

 

所以如果你問我百憂解跟千憂解誰比較強?
我會說，針對抗憂鬱效果大概沒差多少，但百憂解半衰期長，QD吃順服性較好，突然停藥也較不會有戒斷症狀；千憂解則可能給到30 mg BID，半衰期較短些。兩者副作用差不多，千憂解少一些cholinergic, histaminic, dopaminergic, and adrenergic的問題，但多了血壓心跳的問題，但也因為NE，他可以治療Fibromyalgia, Neuropathic pain(如DM引起的) 。孰優孰劣，端看你從哪個角度切入囉！

 

Milnacipran (Ixepran宜思通 50 mg/cap)

什麼，你說還有第三個SNRI...是啦，他在台灣有藥證，一般來說給25-50 mg BID(max 100 mg BID)也可治療神經痛，副作用也少。但是這藥我這輩子沒見過，所以點到為止。