低血鈉治療-補鈉流速上限

情境:
82歲阿嬤有HTN, DM，這次因為跌倒骨折(L-spine與左大腿)+UTI+COVID住院(5/24)

l   U/C長 wt E.Coli用Cefazolin治療，現在沒燒、CRP 14→1、WBC 10K→6K (band 9%→0%)

l   COVID沒症狀，所以沒用藥

l   骨折痛先用arcoxia + Ultracet止痛，pain score 3/10

血鈉(mEq/L)：
5/24 : 130
5/25 : 130
5/26 : 127
5/29 : 08:00 118
        : 19:00 113
5/30 : 14:00 115

思考一下為何低血鈉?
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低血鈉可能的原因請參考這篇

http://magicdrugstore.blogspot.com/2023/01/fena.html

l   血鈉=Na/體液
所以要嘛Na intake太少、要嘛體內水分太多(喝太多、排太少)

l   體重：50 kg沒變化、沒水腫

l   Scr=0.4, CCr=85

l   有長期使用Natrilix SR (Indapamide)

l   飲食正常、血糖100-200

l   Urine Osm=553 mOsm/Kg H2O >100
U_Na= 84 mmol/L >20
U_cr= 47.6 mg/dL
FeNa= 0.61%......SiADH導致的可能性最高，最常源自uncontrolled infection，我們猜想就是COVID導致stress，下視丘亂分泌ADH，腎臟大量回收水分，此時治療分成：

n   治標：

u  補鈉

u  給利尿劑脫水(建議用Loop脫水>脫Na)

u  給anti ADH藥物tolvaptan (Samsca)，增加排水。但這藥自費很貴，15mg一顆1400元(懷疑被藥廠盤了，且敝院沒有藥@@)

n   治本：把感染、疼痛控制好，抑制SiADH

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但病人Na掉太快了，113 mEq/L需要趕快給3%Saline回升，醫生給3% saline 500ml 1 bag QD (run 10 ml/hr)，請問這樣給OK嗎?

<補鈉愛站節(tsām-tsat)，要節制>

當血鈉<125 mEq/L特別是快速降低時可能因為腦水腫出現神經學症狀，如步履異常、注意力下降、N/V、噁心、嗜睡、痙攣、癲癇、甚至昏迷等…

 

當降得很低(<120)、快速降低都可能加劇神經學症狀，應立刻限水+給3%saline

1.          24hr內校正Na應<10 mEq/L
回升太快會導致osmotic demyelination syndrome(ODS)脫髓鞘症候群，也有很多名稱，總歸就是腦部血流瞬間滲透壓太高，腦神經脫水，髓鞘死掉，出現意識狀態改變、全身無力、聲音沙啞、吞嚥困難等，而且似乎不可逆…(雖然聽過有人趕快給低張容易把Na降回去好像可以亡羊補牢…!?)，然後會在快速回升血Na後2-6天才出現症狀

2.          病人缺多少Na?
= Total body water x (140-病人血Na濃度)

Total body water
男生 0.6L/kg	老男 0.55 L/kg
女生 0.5 L/kg	老女 0.45 L/kg

 

3.          給輸液1L能回升多少Na?

= (輸液Na濃度 – 病人血Na濃度) / (Total body water + 1)

以此病人為例
82歲女，50kg，血Na 113，給3% saline (513 mEq/L)

l   欲補回140尚須 (0.45x50) x (140-113)= 607.5 mEq的Na

l   給3%Saline 1L (513mEq) 能回升血Na= 17 mEq/L

l   24hr內校正Na應<10 mEq/L，即應< 10/17L 3% saline
一天最多給588ml，除以24hr得24.5 ml/hr
流速應<24.5 ml/hr。目標短時間內快速升回120-130 mEq/L

l   醫師開10 ml/hr=5.13 mEq/hr= +0.17 mEq/L/hr

 

此病人
5/29  19:00 Na=113
5/ 30 10:00 給3% saline
         14:00 Na=115

給了4hr=40ml理論上只會回升0.68 mEq/L，但實際上+2 mEq/L….
算了這麼久，結果長這樣，我知道你在想什麼

 

孩子，別意外，我大六實習時也是很努力地”算數學”，甚至還要用公式解一元二次方程式，然後就被主治笑了~

別忘了，人是活的，人體血鈉的變化受到肝腎功能、心臟功能、血液volume變化、insensible loss、藥物、ADH、腎上腺素等有的沒的激素調控，說穿了計算是為了給出個輸注上限，不要輸超過這個速率！

但最終頻繁Q4-6hr監測血鈉才是王道，就跟TDM一樣，你vancomycin 2 compartments model算了半天也比不上抽一管血喔！

 

結論：
計算給輸液1L能回升多少Na?

= (輸液Na濃度 – 病人血Na濃度) / (Total body water + 1)

一天上升最多10mEq需要多少L，算出流速上限。

 

然後Q4-6hr監測血Na

[後記]

5/30 14:00 Na=115
5/31 07:00 Na=118
經過17hr

再次驗算公式準確性:
(513-115)/[(50*0.45)+1]=17 mEq/L
每給1000ml 3%S會上升Na 17

經過17hr期間給了3%S 170ml= 預計 + 2.89 mEq/L

實際 + 3 mEq/L會比計算值更高

結論: 算出流速上限，但還是要再更保守一點，再減一點流速，以免血Na暴增