【微生物尋奇系列】結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB) 更新中....

 本篇文章整理自衛福部疾管署結核病診治指引第七版、Ninja Nerd: Tuberculosis

 

一、結核分枝桿菌基本介紹

分枝桿菌屬(Mycobacterium)旗下分三類: 痲瘋分枝桿菌(M. laprae)、結核分枝桿菌(M. TB，簡稱TB) 以及不屬於這兩者的都當作 非結核型分枝桿菌(NTM)

結核分枝桿菌(MTB)因為細胞壁含有細長碳氫長鏈油性分子的mycolic acid (分枝菌酸)而無法用一般的格蘭氏染色，需要使用ziehl neelsen stain (又稱acid fast stain, AFS)，染完後不會被酸性酒精脫色(因為有耐酸性，故稱為Acid fast細菌，fastness=耐性)，其他非Mycobacterium屬的細菌則脫色不被顯現。

MTB屬於絕對好氧菌(strict/obligate aerobes)，喜歡37°C、偏酸環境(pH6.4-7)，人體肺部上端剛好符合。

1.          透過飛沫傳染吸入，但要達到支氣管末梢才容易感染，通常是長期處於密閉式空間>8hr，或面對面大笑、咳嗽、唱歌。

2.          欲搭飛機出國者要注意，TB病人分成甲乙丙三類:

                            i.                甲類：AFS(+)有傳染力者→不可搭航程>8hr的飛機出國 (DOT治療>14天或已證實無傳染力者…解禁)

                           ii.                乙類： MDR TB者→禁搭飛機出國 (S/C (-)者…解禁)

                         iii.                丙類：慢性傳染性TB者→禁搭飛機出國 (兩年追蹤皆S/C (-)者…解禁)

3.          TB不會經由食物、餐具傳染，病人的餐具也無需另外消毒。

4.          孕婦不會經胎盤傳給胎兒。

二、TB感染的形態與表現

1.          吸入含有TB的飛沫後，稱為初級感染(primary TB)：細菌通常會從末端支氣管進入肺組織，影響下肺葉、中肺葉下端、靠近肋膜處的下肺組織。

2.          巨噬細胞吞噬TB，但TB細胞壁上的油性mycolic acid以及病原性因子(Virulence Factors)-蛋白質Rv3484保護它不被巨噬細胞的lysozyme分解(一般的格蘭氏細胞壁僅含肽聚醣的話早被分解了)

3.          打不贏TB的巨噬細胞分泌趨化因子(chemokines): IL-1、IL-6、TNF-α…召喚T淋巴球與更多的巨噬細胞，至少把他包起來避免擴大感染，故逐漸形成一個中央乳酪狀壞死(caseous necrosis)的結構，稱為caseating granuloma，又稱為Ghon focus。而包著TB的巨噬細胞會沿著淋巴管轉移到肺門淋巴造成腫大，感染的淋巴結與Ghon focus合稱Ghon complex (primary complex)，此為初級感染(primary TB)經典表現。爾後病灶周邊巨噬細胞被TB細胞壁上的抗原刺激分化成類上皮細胞或Langhans 氏巨細胞，甚至纖維鈣化成為肉芽組織，也就是結節。

4.          另外，caseating granuloma中的T細胞會分泌IFNγ嘗試殺掉TB，這些游離出去的IFNγ可以用於更精準檢驗是否感染TB (active或latent)，因為早期的tuberculosis skin test (TST)免疫低下者會偽陰性，有打卡介苗者會偽陽性。

                            i.                90%的病人終其一生TB就這樣被包住，進入休眠期，也不會有症狀出現，稱為潛伏性結核感染(latent TB infection, LTBI)。一旦免疫爛掉，如HIV、移植吃免疫抑制劑、營養很差、DM/CKD、酗酒爛肝都可能讓休眠的TB重新夯(giâ)起來，變成reactivation TB，又稱為secondary TB，這些TB通常喜歡轉移到充滿氧氣的上肺葉造成纖維乾酪性壞死。因此即便是LTBI還是建議用藥治療，目前主流是3HP、3HR、4R、9H (1HP目前僅用於CDC專案計畫)，顯然用3、4個月的順服性/完成性高，療效自然較好

                            ii.                10%病的人可能自身免疫較差，無法包住TB，一樣會跑到上肺葉出現症狀，稱為原發性進展型結核病(primary progressive TB)或稱為活動性結核病(active TB)，跟上方的紅字表現差不多。