warfarin 手術bridging

一般腎功能正常者，若常規使用warfarin，如金屬瓣膜，INR控制在2.5-3.0
(其他瓣膜或AF，如果不是腎太爛，通常可以使用DOAC代替)

預計要做手術，通常會DC warfarin，INR降低到subtherapeutic level，於OP 3天前給Clexane (60mg=0.6ml=6000U)
劑量為1mg/kg Q12H SC，若OP出血風險高可降成 40mg Q12H SC，或病人腎爛CCr<50，可改成30mg Q12H，CCr<30 也有給 0.5-1mg/kg QD 

OP前24hr給最後一劑clexane，術後出血風險低者24hr+clexane+warfarin// 術後出血風險高者48-72hr+clexane+warfarin

直到INR回歸治療區間， 再DC clexane