l 黴菌感染因為不一定culture得出來，有時就算有長也不一定是致病菌，臨床上常常被低估其感染的嚴重性。
l WHO fungal priority pathogens list
(WHO FPPL)如下，臨床上我比較熟悉的是Candida, aspergillus,
cryptococcus, mucorales，也是推薦想了解這塊的人優先認識這四類黴菌
l 黴菌改名爭議：近幾年不少耳熟能詳的黴菌因為全基因定序後，發現親源與其他菌屬更接近而改名，但改到她媽都不認得了，衍伸出開錯藥物的問題…
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原名 |
改名為 |
備註 |
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Candida
glabrata (光滑念珠菌) |
Nakaseomyces glabrata (光滑中瀨酵母菌) |
最早叫做Cryptococcus glabratus, then Torulopsis glabrata，現在又改...沒看到candida可能就會忘了echinocandin為首選用藥 |
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C. krusei (克魯斯念珠菌) |
Pichia kudriavzevii (庫氏畢赤酵母) |
甚至我發不出音... |
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C.
guillermondii |
Myerozoma guillermondii |
改名字多半因為基因序列比較接近，希望治療也是因此有所對應，不然就挺困擾的 |
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Cryptococcus cyanovorans |
Cutaneotrichosporon
cyanovorans |
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Cryptococcus
laurentii |
Papiliotrima laurentii |
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Fusarium
solani |
Neocosmospora
solani |
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Penicilium
marnefii |
Talaromyces marnefii |
l 針劑posaconazole與Voriconazole含有助溶劑Sulfobutylether-beta-cyclodextrin
(SBECD)在老鼠實驗發現會腎臟空洞化、AKI，因此在人類上盡量不想IV打太久，如果可以則快快換PO，但有洗腎就不怕用IV
l 重症年輕病人在急性期因為BP↓、心輸出↑、腎臟灌流量↑CCr>130…稱為augmented renal clearance (ARC)，fluconazole劑量要給到最大量，LD
12mg/kg (800mg), then 6 mg/kg(400 mg) QD，有給LD可以加速PK，2天就能達到穩定態(這件事怪怪我等會解釋)
n 肥胖病人使用TBW計算，up to 1600mg耐受性都OK，即便這樣未達治療濃度還是常見…
n 洗腎劑量
u HD W135: LD後100%MD TIW AD
u HD W135: LD後50%MD QD AD
u CVVH: 3-6 mg/kg QD
u CVVHD: 6-12 mg/kg QD
u CVVHDF: 12 mg/kg QD
l Echinocandin類的LD很重要，在SOFA
score<10或體重>100kg者，若沒給LD則50-75%達不到治療濃度(AUC>90)
l ECMO的PVC管路會吸附油溶性藥物，azole的濃度會降低，講者的case使用voriconazole (正常LD 6mg/kg
x2, then 4mg/kg Q12H)最後MD給到6.5 mg/kg Q12H濃度才夠。所以建議ECMO病人用azole應該TDM，如果無法驗的話，建議LD給足甚至加量，舉例isavu一般LD 200mg Q8H x6, 12-24hr then 200mg QD，無法TDM者給LD 400mg x1, then 200 Q8H x5可以顯著增加濃度達標(>1
mg/L)的比例，但不會顯著增加副作用。這很重要，因為isavu半衰期130hr，濃度不足而調整劑量，要7天左右才會見效。 (我依稀記得講者有口頭講到LD: 400 Q8H x6, then 200mg QD好像也可達標濃度...已寄信詢問講者，是我記錯了@@沒有400mg x6這件事...)
l 稍微介紹isavuconazole:
n cover aspergillus(治療效果與vori相似)與mucorales (vori不cover)
n 一般LD 200mg Q8H x6, 12-24hr then
200mg QD IV or PO (因為BA 98%不受食物與胃酸pH影響)
l Voriconazole-induced
periostitis(骨膜炎)
少見的case，因為vori中含有3個F (400mg vori含有65mg氟化物)，相較之下每日飲用自來水中的氟化物約2-4mg。使用vori 6周~數個月後，氟混入骨基質的羥基磷灰石(hydroxyapatite)中，形成白色斑點的氟磷灰石(fluorapatite)，導致成骨細胞反應紊亂，骨膜增厚或骨化、外生骨疣、骨硬化和骨強度下降，類似於氟骨中毒。氟中毒的症狀，包含瀰漫性骨痛、肌肉痛、氟斑牙、血液/骨頭ALP↑、血F↑
l 這篇review paper整理了所有黴菌藥在不同部位的穿透率(相比血中濃度)，比如眼睛、腦子中的感染，會比較建議使用fluconazole或voriconazole，echinocandin分子量太大且protein binding >99%無法穿透腦子、眼睛與進入尿液
l Q&A：
n 請問大師，理論上不管LD與否藥物都需要3-5個半衰期才達到穩定態，始可抽血TDM，但為何vori的資料說只要有給LD，可以縮短到3天就達到穩定態??
大師也不知道。
我自己覺得有幾個可能，因為vori為非線性PK，濃度越高、t1/2越長 (因為抑制了自己的代謝酵素)
理論上LD只能更快速讓濃度上升到接近治療區間，也許是因為vori的半衰期偏短(~6hr)，3-5半衰期≒24hr，快速給LD還來不及抑制CYP，所以可以快速達到穩定態，但沒有LD的話，肝臟酵素慢慢被抑制，達穩定的時間就拉長了?
n 請問大師，你們醫院每個心開立的vori都會驗TDM嗎?
是的，都會驗。什麼?你們要自費1200元使用LC-MS且每周只有週三一天能驗?!
首先驗TDM的錢可以避免治療失敗產生的副作用與拉長治療所付出的成本，還是有意義的。
但你說你們家不是沒錢的老榮民，就是不願多掏錢自費的健保寄生蟲?
那就建議你們檢驗部去弄到immunoassay
commercial kit吧，每天可以測、便宜、且5分鐘就會有結果，只是要先確效一下就是了
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