藥學筆記-ACS+AF的病人

這堂課介紹了很多舊知

l   prasugrel禁用於中風、TIA病人 (因為ICH風險↑)、欲作CABG的病人(最好DC7天)

l   prasugrel不推薦用於>75歲、<60kg的病人

l   prasugrel我們使用日本劑量 LD: 20mg MD: 3.75mg QD

l   ticagrelor抗血小板效果太強，用於STEMI給LD並不會增加出血但也不會增加預防中風好處；但NSTEMI時給LD不增加效果反而增加出血，所以給LD有爭議，2023ESC認為在NSTEMI不推薦常規給予LD (preTreatment) 

l   ACS後使用DAPT，如果是高出血風險(HBR)病人，根據2019EHJ定義為符合1個major或2個minor

n   可以DAPT只用1-3個月，如果選用plavix 1個月 vs 12個月，前者明顯不夠力MI風險↑↑，可以改用3-6個月

n   若用ticagrelor 1個月vs 12個月，前者出血風險↓，但MACE似，所以想縮短DAPT，可以考慮選用Tica

n   >12個月後一般健保只給付aspirin，但用plavix MACE與出血風險都↓明顯優於aspirin (特別是高風險PCI，如MI、DM、複雜PCI，在台灣如果出血風險高，建議改plavix)

l   如果不幸ACS作PCI+AF，需要給DAPT+DOAC三合一的話

n   DAPT+DOAC優於DAPT+warfarin，後者明顯出血更多

n   出血風險很高的人，三合一1週就可以拿掉aspirin這個出血精~療效袂顯著降低，剩下DOAC+SAPT，唯一選擇plavix，因為tica與prasugrel MACE相似但出血風險較高，90%的研究都用plavix
但我小疑問，亞洲人原罪2C19 PM的話用plavix還OK嗎?

藥學筆記-降血鉀新藥-Lokelma

l   高血鉀原因

Extracellular shift	酸血症、insulin缺乏、β-blocker與digoxin中毒((-) NaKATPase (-)K+ shift in cell)、succinylcholine (去極化肌肉細胞膜使K+shift out)、檢體放太久WBC中釋放出K+、大量細胞爆掉 (TLC、Rhabdo、ischemic bowel、hema、熱衰竭)、hyperkalemic periodic paralysis
腎過濾率↓K排除↓	l   AKI、CKD (ESRD)、藥物(NSAID、vano、AMG、AmB、ACV、colistin、Baktar…等腎毒藥物) l   HD的病人4hr內可以降3左右，但洗完後6hr又很快回升到5，如果是W135 HD隔個六日，很容易會累積飆上去
GFR正常但K排除↓	CHF、肝硬化、尿道空腸簍管(尿液中K+流回空腸再吸收)、hypoaldosteronism 藥物： l   保鉀利尿劑 (-)aldosterone R. l   Bakter的TMP、Amiloride (-) ENaC↓K+排出 l   ACEI/ARB (-) Renin釋出 (-)aldosterone合成 l   NSAID (-) PGs合成, (-) Renin釋出 (-)aldosterone合成 l   Cyclosporine, tacrolimus, heparin (-)aldosterone合成與效果
K吃太多	食物 (冬天吃火鍋、吃太好)、藥物(中草藥、KCl補過頭)、腸阻塞K+持續吸收

l   高血鉀症狀：
虛弱、感覺異常、噁心、HR↓、心律不整(重點EKG sign: T波上升(tent T) 、P波消失、QRS拉長、PR拉長、嚴重則sin波)

l   高血鉀明顯增加死亡率，要盡快處理，常見藥物組套如下：

Ca gluconate 10% 10ml/amp	2amp once	Ca穩定心臟細胞膜電位
D50W (Vitagen 50% 20ml)	2amp once	制衡RI的低血糖
RI 10U in D50W 40ml		shift K離子進細胞
Kalimate	1包 TID	陽離子交換樹脂抑制K吸收，但含Ca釋出有高血鈣風險
NaHCO3	50 mEq IV	代謝性酸中毒時有效shift離子
Furosemide(Lasix 20mg/amp)	40-80 mg IV once	l   排K能力不甚強(爛腎人效果更差)，insulin, Ca, Bicarb更重要 l   增加痛風、DM(?)的風險
albuterol	10-20 mg inh or 0.5 mg IV	有效shift離子，較少使用
HD	4hr TIW	卍解，前述方法全沒效時的最後一招，一次約4000元

l   降鉀陽離子交換樹脂以往只有Kayexalate (Na polystyrene sulfonate,NPS )、Kalimate (Ca polystyrene sulfonate,CPS)降鉀但會增加Na或Ca，需與其他藥物隔開3hr，可能便秘或卡在腸道造成腸壞死onset較慢，有人說不好吃 (但我覺得還好，就是無味沙沙水)。

l   2024年AstraZeneca進口了一個新藥 利控鉀 (Lokelma) Na zirconium cyclosilicate 5g/sachet，走自費市場，以下比較：

降鉀陽離子 交換樹脂	Kayexalate (Na polystyrene sulfonate, NPS ) Kalimate (Ca polystyrene sulfonate, CPS)	Lokelma (Na zirconium cyclosilicate, SZC)
含量	5g/包, 約10元	5g/包, 約400元自費、10g/包(TW沒有)
Approval year	1958	2018
螯合陽離子	K、Mg、Ca (專一性較低，與Lokelma差12倍，故這三者也可能降低)	K+、NH4+ (透過晶體結構捕捉，以Na+、H+交換) Rb+、Ba2+、TI+這三者也會但量少影響不大
劑量	15-60g/day PO	l   5g QOD~10g QD 空腹或隨餐，泡45ml至懸浮液喝 醫師分享仿單與國外用10g，但5g就很有效 l   嚴重: 5g TID x1天→QD 3-7天 l   不嚴重: 5g QD l   不用腎調、HD者再HD日給藥
Onset	3hr~days 想快的話用kalimate enema	1 hr onset, 4hr吸附飽和，Q4-8H監測血鉀，可再補5g 通常24-48hr內血鉀恢復
嚴重副作用	腸壞死(避免並用Sorbitol)	-
常見副作用	GI不適、便祕(需±瀉劑)、K↓Mg↓Ca↓	GI不適、腹瀉(有利降鉀)、K↓、水腫(Na↑?)
與它藥間隔	3hr	2hr (FQ、tacrolimus, Cyclosporin, ~azole, amiodarone, eltroxin, lasix, HCTZ, Li鹽, CaCO3, MgO)