2022年8月2日 星期二

霰彈槍?! ERCP前要塞八顆Voren?

我想這也不是新聞了,膽道結石或是胰管狹窄,可以使用內視鏡逆行性膽管胰臟造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 處理,如圖


模擬影片

https://www.youtube.com/watch?v=5I504enWYCY

實際影像
https://www.youtube.com/watch?v=iSH7aOZjs3A

 

你會看到其實胰臟就貼著sphincter of Oddi,導管伸進去後,就只能從X+顯影劑去判斷有沒有插錯洞,吐出的鐵絲如果技術不好,這戳那戳的,胰臟一不舒服就不開心,不開心就發炎。另外,為了把石頭拉出來,會把Oddi括約肌切開(跟生小孩一樣),也會造成出血發炎。又或是顯影劑造成的刺激也可能發炎。最終導致胰臟細胞內pancreatic proteolytic enzymes被活化,而自我消化(壞死),這種post-ERCP pancreatitis (PEP)發生率為9.7% (高風險者發生率14.7% ),死亡率0.7%

 

Risk factor:

l   suspected sphincter of Oddi dysfunction

l   <50歲 (???)

l   女性 

l   previous pancreatitis

l   previous PEP

l   之前有切過oddi sphincter

l   difficult cannulation (插不進去,花費時間≥ 10 min)

l   total procedure time ≥ 40 min

l   pancreatic injection ≥ 3 (插到胰臟切到肉…)

l   pancreatic sphincterotomy, pancreatic brush cytology



每帶一個風險因子,增加15-20%PEP風險。高風險PEP病患的定義每篇研究不同,有些認為帶有≧1個風險因子即為高風險、有些將上述風險因子再區分成major/minor risk factor…

 

為了預防PEPNSAIDsomatostatin and octreotideprotease inhibitors、抗生素、舌下nitroglycerin甚至是預防性裝支架都有人試過。其中,NSAID被視為最具潛力的藥物,便宜又有效,但以前一直被詬病的是沒有RCT或是人數太少,落的跟NAC預防腎損傷一樣只剩信仰價值
(
雖然最近的NEJM做出來說for angiography 給不給NAC對預後沒幫贊https://twitter.com/NEJM/status/964240443977461761/photo/1)

好在陸續有品質不錯的RCTSRMeta Analysis做出來支持NSAID的療效
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22350703/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28167118/

我們就看這篇Review就好 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34621996/

歐洲和日本guideline建議所有要做ERCP的人都使用Rectal diclofenac indomethacin;但美國guideline只建議高風險者預防性使用Rectal NSAID (但卻同時也有描述在一般風險者使用rectal indomethacin可降低PEP風險),只是真正臨床上使用經驗還是日本較多。有趣的是,先前有兩篇meta分析相同的6RCT,因為方法學不同,得出剛好相反的結論 (部分因為sample size不夠大,不夠顯著)。而這篇review統整了2021年以前的RCT,不管用哪種方法,結果都認為,在中度PEP風險以上的病患,給予Rectal diclofenac (RR=0.42) indomethacin (RR=0.67)皆可顯著降低PEP風險。(但排除使用low dose NSAID,如25-50mg diclofenac)



NSAID預防PEP的機轉是抑制發炎因子Phospholipase A2 (PLA2)與其的下游生合成,讓那些發炎的PGs別出來作怪。



ERCP手術前2hr內或術後馬上給予Rectal diclofenac indomethacin 100 mg被認為可以降低PEP發生。劑量增加到200mg不會更有效,反而增加AKI風險;但減到50mg就有爭議了,有篇日本的RCT說依然有效,另一篇日本更大型的RCT則說在低或高風險者皆沒效。

NSAID
一定要是rectal給,口服就沒有顯著效果。因為rectal經黏膜吸收,peak time =30-90min、吸收率~100%、半衰期2hr能夠撐過術式期間。口服則要等很久才onset…diclofenac還會經過首度代謝BA50-60% (indomethacin則否 )。所以pre-ERCP給藥是較好的選擇。只是多數研究看起來,若是PEP高風險族群,使用rectal NSAID預防效果較明顯,indomethacin栓劑用在一般風險者可能沒效,要改用diclofenac才有效

另外,有network meta分析發現diclofenac, gabexate, glyceryl trinitrate, indomethacin, somatostatin, and ulinastatin在預防PEP其實都有顯著效果,且都一樣有效,但該研究中的diclofenac用的是IMIV,沒有Rectal。然後我也有找到使用FOY ®(gabexate mesilate)有效預防PEPRCT metaERCP 30min前給予300mg~1200mg infusion至少2hr,平均可以降低50%PEP發生率。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33183879/

只是NSAIDNNT 8-21FOYNNT=34,加上CP值的角度,Voren 5元一顆、FOY一瓶200元、支架5000-15000
當然還是選用Voren supp較優啦~



國外有進 Voren 100mg 的含量,但台灣沒有,北榮只有12.5 mg。所以病人ERCP前要像霰彈槍一樣塞8Voren,有些醫師使用50 mg即塞4顆,但根據上面的研究結果,8顆是比較有證據力的作法。

 



 

2 則留言:

  1. 您好~想請教一個非專業的問題, 有點好奇要如何解釋發生PEP的risk factor反而是年輕族群, 感謝

    回覆刪除
    回覆
    1. 你可問倒我了,老人家是膽結石、膽管炎的發率較高,但PEP年輕人發生率高
      但也不是所有的研究都認為年紀是risk factor,這篇Scientific Reports的研究就發現雖然年輕人PEP的風險最高,但與老人之間沒有顯著差異,也許,年齡真的不是風險因子,反而性別女性才是較明顯的風險因子
      https://www.nature.com/articles/s41598-021-95484-8

      我想我應該把那個年紀打個問號~謝謝你的問題XD

      刪除