藥學筆記-骨折產生的靜脈栓塞是哪種類型?

在現代戰爭中，戰場外傷爆炸、斷手斷腳的比例漸增，假如大腿骨(股骨femur)被炸斷，血管內皮受損，加上處置後患肢固定，容易造成血栓 (發生率依不同部位從12.5-43%，但有臨床意義的栓塞發生率0.35-0.53%)，所以像是Clexane的LMWH是有需要的藥物。

但其實成人非中軸骨中充滿血管的紅骨髓 (負責造血，成分為40% fat, 40% water, 20% protein)，已漸漸被油油的黃骨髓取代 (負責能量儲存，成分為80% fat, 15% water, 5% protein，只有在急性出血的時候，充滿脂肪的長骨才有可能稍微認真起來，表現出些許造血功能)，骨頭斷掉後24-72hr內產生脂肪栓塞(Fat embolism syndrome, FES)的比例反而更高一些 (骨盆骨折: 5-10%、股骨0.5-2%、脛骨0.15%...屍檢後發生率增加到20%)，如果股頭碎掉，脂肪釋出更多風險越高、發炎反應越強、症狀越嚴重：

l   塞住肺血管 (症狀最早出現，見於75%病患): ARDS (10%)、肺水腫

l   塞住腦血管 (86%): 中風、意識改變、嗜睡、頭痛、癲癇、腦水腫(會加重神經症狀)

l   塞住表皮微血管: 無突起之瘀斑(petechial rash)@胸、腋下、脖子、眼結膜，20-50%病患一周內症狀消失

其他外傷像是大面積軟組織損傷、嚴重燒傷、骨髓切片、骨髓移植、CPR壓斷胸骨、抽脂、正中胸骨切開術；非外傷如急性胰臟炎、脂肪肝、類固醇治療、淋巴造影、脂肪乳劑輸注、血紅素疾病(Haemoglobinopathies)這些都有機會發生脂肪栓塞。但她不好診斷，有三個診斷標準：

Gurd's and Wilson's criteria (1 major + 4 minor)		Schonfeld's criteria		Lindeque's criteria
Major criteria 需≧1個	Petechial rash	Petechiae	5	Sustained pO2 < 8 kpa
	Respiratory insufficiency	CXR diffuse infiltrates	4	Sustained pCO2 > 7.3 kpa
	Cerebral involvement	Hypoxemia	3	Sustained respiratory rate >35/min, in spite of sedation
Minor criteria 需≧4個	Tachycardia	Fever	1
	Fever	Tachycardia	1	Increased work of breathing, dyspnea, tachycardia, anxiety
	Retinal changes	Tachypnea	1
	Jaundice	Confusion	1	這個是說，只要骨折病患有呼吸症狀符合，也可以診斷FES
	Renal signs	>5分診斷FES
	Thrombocytopenia
	Anemia
	High ESR (紅血球沉降速率)
	Fat macroglobinemia

 

治療：

遺憾的是，能做得不多，僅能維持療法：

l   給氧氣維持動脈血氧 (可能需要機械通氣、PEEP)

l   hydration能降低shock對肺功能的傷害

l   albumin維持血容積、可能結合脂肪酸，減少肺傷害

l   手術處理骨折…就這樣

l   steroids, heparin, alcohol, dextran…這些都被證實無效