Shock:
定義為臟器血流、氧氣供應不足,而產生的缺氧與功能傷害。分成四類,整理自uptodate詳細請見此連結:
l Hypovolemic
shock
l Cardiogenic shock
l Obstructive
shock
l Distributive
shock:分成septic、anaphylactic、neurogenic
shock
Anaphylaxis機轉:
過敏原進入體內,被抗原呈現細胞(樹突、巨嗜、B細胞)呈現給B細胞,活化為漿細胞,多半產生IgE (Type 1過敏),接到肥大細胞、嗜鹼性球的受體上,釋放出大量histamine、tryptase、TNF、IL-4、IL-13、PGs、趨化因子(Chemokines)。
l histamine作用於H1與H2受體,使血管擴張、通透性增加、潮紅、皮疹、搔癢、心跳加快,嚴重可低血壓休克(anaphylactic shock)、血管痙攣(vasospasm)、支氣管痙攣(喘、掉血氧)
l tryptase(類胰蛋白酶)分解破壞細胞、啟動補體與活化凝血路徑,造成低血壓、血管性水腫、DIC (先凝血後溶血)
Anaphylactoid機轉:
不透過IgE,不需要前次接觸,通常是藥物(如aspirin、NSAID、局麻、Mab、化療藥物、顯影劑、Opioid、vancomycin),初次接觸即作用於肥大細胞/嗜鹼性球,釋出histamine等發炎物質。
l 平均從接觸過敏原到呼吸/心臟衰竭時間 皆<60min
n 醫源性過敏(藥物、醫材):5min
n 昆蟲毒素:10-15min
n 食物過敏:25-35min
治療:
盡早診斷過敏性休克,斬斷元凶,並給予腎上腺素最重要,IM 0.5~1支Bosmin
Q5~15min。
以下內容主要整理自uptodate:Anaphylaxis: Emergency treatment
盡快靠臨床症狀診斷急性過敏反應 |
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常見表皮症狀:突然發生的全身蕁麻疹、血管水腫(angioedema-眼皮、嘴唇、臉頰腫的跟豬頭一樣)、潮紅、癢,10-20%沒有表皮症狀 |
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危急症狀:症狀快速惡化、呼吸窘迫 (stridor, wheezing, 喘, 增加呼吸費力, 持續咳嗽, 發紺)、吐、腹痛、低血壓、心律不整、胸痛 |
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緊急處置 |
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1. 氧氣: |
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2. 快快給IM epinephrine (1 mg/mL=1:1000_舊制單位已少用) 0.3 ~ 0.5 mg IM Q5-15min(甚至更頻繁)扎外側大腿 (兒童劑量依體重如下,max 0.3-0.5mg;胖子用較常的針穿過皮下脂肪扎進肌肉給藥),多數患者在1-3劑後症狀改善,若沒效繼續IM或給IV slow infusion*。 留意epi的副作用:交感神經興奮 (焦慮不安、頭痛、頭暈、心悸、蒼白、手抖)
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3.
姿勢: l
盡量躺著,抬高下肢
(減少低血壓、心臟充血不足、無脈搏現象) l 若呼吸道腫,則病人站姿前傾可緩解呼吸困難,但站、坐都可能使心臟preload降低,回心血不足產生empty ventricle syndrome,會死人,所以折衷坐著但抬高下肢 l 若嘔吐,則側躺,抬高下肢 l 孕婦則左側躺(以免子宮壓迫IVC而低血壓) |
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4. Hydration: l
LR:可能造成代謝性鹼中毒,不過大量的NS也會造成hyperchloremic metabolic acidosis (酸中毒會讓靜脈收縮、動脈舒張),有些人給太多NS時,會換成LR(似乎重症septic shock給LR能降低AKI的好處證據沒有反映在anaphylactic shock),總之抽ABG就對了 l
D5W:會快速跑到血管外面,留不住,對血壓幫助有限 l
Colloid
solutions (albumin, hydroxyethyl starch):又貴且在體液重分佈型shock沒有好處證據 |
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輔助治療 (可以用,但不是主力、不單用、不可取代epi,因證據力不夠) |
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Albuterol (salbutamol):僅用於 IM bosmin無法緩解之bronchospasm,無法處理氣管水腫、低血壓、休克 |
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H1 antihistamine 無法改善呼吸道阻塞、低血壓、休克,無法抑制肥大/嗜中性球的histamine釋放,但也許能加強epi部分效果,或緩解蕁麻疹與癢,要給也不是不行: l
l
diphenhydramine
25-50 mg IV (run 5 min) Q4-6H, max 400mg/day,給太多小心低血壓、嗜睡 |
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H2 antihistamine 也是只對蕁麻疹有些幫助,加強anti-histamine效果 l famotidine 20 mg IV (run 2min),兒童0.25 mg/kg, max 20mg/dose |
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Glucocorticoid s 效果沒有證據力,因為消炎效果通常要數小時後才出現,對急性過敏症狀無路用,也許對延遲性的過敏反應有幫助(但systemic review不支持這論點),如果Epi就有效,不用給steroid。 |
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監測: BP、HR、SpO2、U/O (怕水給太多) |
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Treatment of
refractory symptoms: |
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定義:滿足兩條件視為難治型過敏性休克 2. 使用≧3劑epi或用上IV epi infusion |
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Epinephrine infusion 見上方說明 |
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Vasopressors :以下劑量為vasodilatory shock n Arginine
vasopressin (pitressin 20 UI/1ml) n norepinephrine (Levophed
4mg/4ml/vial) n dopamine (Gipamine 600mg/200ml) |
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Methylene blue single bolus 1~2 mg/kg run 20~60 min有人用過,也許可增加周邊血管阻力,增加SBP。 |
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ECMO |
這是2011年世界過敏組織的過敏性休克指引,其實有2020年版本,但2011年圖比較好看。
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