2024年8月15日 星期四

過敏性休克(anaphylactic shock)急救處置

Shock

定義為臟器血流、氧氣供應不足,而產生的缺氧與功能傷害。分成四類,整理自uptodate詳細請見此連結

l   Hypovolemic shock

l   Cardiogenic shock

l   Obstructive shock

l   Distributive shock:分成septicanaphylacticneurogenic shock

Anaphylaxis機轉:
過敏原進入體內,被抗原呈現細胞(樹突、巨嗜、B細胞)呈現給B細胞,活化為漿細胞,多半產生IgE (Type 1過敏),接到肥大細胞、嗜鹼性球的受體上,釋放出大量histaminetryptaseTNFIL-4IL-13PGs趨化因子(Chemokines)

l   histamine作用於H1H2受體,使血管擴張、通透性增加、潮紅、皮疹、搔癢、心跳加快,嚴重可低血壓休克(anaphylactic shock)、血管痙攣(vasospasm)、支氣管痙攣(喘、掉血氧)

l   tryptase(類胰蛋白酶)分解破壞細胞、啟動補體與活化凝血路徑,造成低血壓、血管性水腫、DIC (先凝血後溶血)

Anaphylactoid機轉:
不透過IgE,不需要前次接觸,通常是藥物(aspirinNSAID、局麻、Mab、化療藥物、顯影劑、Opioidvancomycin),初次接觸即作用於肥大細胞/嗜鹼性球,釋出histamine等發炎物質。

l   平均從接觸過敏原到呼吸/心臟衰竭時間 <60min

n   醫源性過敏(藥物、醫材)5min

n   昆蟲毒素:10-15min

n   食物過敏:25-35min

 

治療:

盡早診斷過敏性休克,斬斷元凶,並給予腎上腺素最重要,IM 0.5~1Bosmin Q5~15min
以下內容主要整理自uptodate:Anaphylaxis: Emergency treatment

盡快靠臨床症狀診斷急性過敏反應

常見表皮症狀:突然發生的全身蕁麻疹、血管水腫(angioedema-眼皮、嘴唇、臉頰腫的跟豬頭一樣)、潮紅、癢,10-20%沒有表皮症狀

危急症狀:症狀快速惡化、呼吸窘迫 (stridor, wheezing, , 增加呼吸費力, 持續咳嗽, 發紺)、吐、腹痛、低血壓、心律不整、胸痛

緊急處置

1.     氧氣:
NRM 15L/min
high-flow oxygen masks (70~100% FiO2)
確保呼吸道暢通:若氣管水腫、血管水腫阻塞氣道的話,快插管!

2.     快快給IM epinephrine (1 mg/mL=1:1000_舊制單位已少用) 0.3 ~ 0.5 mg IM Q5-15min(甚至更頻繁)扎外側大腿 (兒童劑量依體重如下,max 0.3-0.5mg;胖子用較常的針穿過皮下脂肪扎進肌肉給藥),多數患者在1-3劑後症狀改善,若沒效繼續IM或給IV slow infusion*
(
優先IM,因為心血管併發症較少,如嚴重高血壓和心室心律不整。SC onset太慢,不推)
也有人給slow IV push(1in10 ml NS IV run 5-10min) 但副作用較多,不推,且要注意劑量是心因性休克的1/10或更少

留意epi的副作用:交感神經興奮 (焦慮不安、頭痛、頭暈、心悸、蒼白、手抖)

*IV epinephrine slow infusion pump for refractory shock
0.1 mcg/kg/min (0.05~0.2 mcg/kg/min) + 0.05mcg/kg/min Q2-3min
直到BP與灌流恢復 (通常不超過1mcg/kg/min)
泡製濃度
若還沒給很多水,則1mg/ml泡於1L NS= 1mcg/ml
若已hydration >4L,則1mg/ml泡於250ml NS or D5W= 4mcg/ml
也有人5支泡於250ml NS (20mcg/ml)  run 10 ~30ml/hr


BTW 默默奉獻的灰姑娘藥劑師葵中曾演過
,病人因為長期使用β-blocker,關鍵時刻epi的β2氣管舒張與強心作用可能變差、HRBP升不起來,此時可以使用glucagon透過非β路徑活化cAMP增強心肌收縮,CO
glucagon (GlucaGen (1mg/1ml/vial)
1~5 mg IV bolus run 5min(
給太快會N/V,很多案例給一劑1mg就有效了); 若沒見效,有人1mg Q5min
lexicomp
說接著給infusion 5 ~15 mcg/minuterun 4-11ml/hr
4vial in 50ml D5W=80 mcg/ml


3.     姿勢:

l   盡量躺著,抬高下肢 (減少低血壓、心臟充血不足、無脈搏現象)

l   若呼吸道腫,則病人站姿前傾可緩解呼吸困難,但站、坐都可能使心臟preload降低,回心血不足產生empty ventricle syndrome,會死人,所以折衷坐著但抬高下肢

l   若嘔吐,則側躺,抬高下肢

l   孕婦則左側躺(以免子宮壓迫IVC而低血壓)

4.     Hydration
NS 1-2L IV, 125ml/hrfull run
(兒童給20ml/kg),總之使用14-16G大口徑針快速輸注大量液體up to 7Lfor低血壓者(因為發炎通透性增加,35% 水分數分鐘內shift出血管)用了IM bosmin沒效者。並監測U/OKeep SBP>90RRSpO2避免過度給水

輸液選擇:建議NS為主,因為其他都有些缺點:

l   LR可能造成代謝性鹼中毒,不過大量的NS也會造成hyperchloremic metabolic acidosis (酸中毒會讓靜脈收縮、動脈舒張),有些人給太多NS時,會換成LR(似乎重症septic shock給LR能降低AKI好處證據沒有反映在anaphylactic shock),總之抽ABG就對了

l   D5W會快速跑到血管外面,留不住,對血壓幫助有限

l   Colloid solutions (albumin, hydroxyethyl starch)又貴且在體液重分佈型shock沒有好處證據

輔助治療 (可以用,但不是主力、不單用、不可取代epi,因證據力不夠)

Albuterol (salbutamol)僅用於 IM bosmin無法緩解之bronchospasm,無法處理氣管水腫、低血壓、休克
2.5 ~ 5 mg in 3 mL NS via nebulizer mask, or 2~3 puffs by MDI PRN重複用。(兒童給2.5mg)

H1 antihistamine  無法改善呼吸道阻塞、低血壓、休克,無法抑制肥大/嗜中性球的histamine釋放,但也許能加強epi部分效果,或緩解蕁麻疹與癢,要給也不是不行

l   cetirizine 10 mg IV (run 2min) 較不會嗜睡,但台灣沒有IV劑型

l   diphenhydramine 25-50 mg IV (run 5 min) Q4-6H, max 400mg/day,給太多小心低血壓、嗜睡
(
兒童<50kg者,1 mg/kg run 5 min, max 5 mg/kg/day or 200 mg/day)

H2 antihistamine  也是只對蕁麻疹有些幫助,加強anti-histamine效果

l   famotidine 20 mg IV (run 2min),兒童0.25 mg/kg, max 20mg/dose

Glucocorticoid s 效果沒有證據力,因為消炎效果通常要數小時後才出現,對急性過敏症狀無路用,也許對延遲性的過敏反應有幫助(systemic review不支持這論點),如果Epi就有效,不用給steroid
如果要給,通常是for氣喘、支氣管痙攣,給methylprednisolone 125 mg IV
敝院商品:Solu-medrol (500mg/vial)Medason (125mg/vial)Methylone (4mg/tab)

監測: BPHRSpO2U/O (怕水給太多)

Treatment of refractory symptoms:

定義:滿足兩條件視為難治型過敏性休克
1. 給予epi+灌水後還是沒效

2. 使用≧3epi或用上IV epi infusion
先送ICU,沒有最好的治療法,基本上就是繼續IV infusion+其他升壓藥

Epinephrine infusion 見上方說明

Vasopressors :以下劑量為vasodilatory shock

n   Arginine vasopressin (pitressin 20 UI/1ml)
優先從CVC給藥,>0.04U/min表皮、冠脈、臟器ischemia風險高,且該慢慢tapper以免低血壓
1
in 100-200ml NS/D5W, 0.01-0.04 U/minrun 6-24ml/hr
也有人這樣給:2支 in D5W 38mL=1U/ml, run 3mL/h (=0.05U/min有點快,是否給2ml/hr=0.03 U/min)

n   norepinephrine (Levophed 4mg/4ml/vial)
0.05~0.15 mcg/kg/min; 常用劑量: 0.025~1 mcg/kg/min; max: 1~3.3 mcg/kg/min
CVC
4vial in 250ml D5W=64 mcg/mlrun3-10ml/hr
周邊:2vial in 250ml D5W=32 mcg/mlrun 6-20ml/hr

n   dopamine (Gipamine 600mg/200ml)
tachyarrhythmias
AKI、死亡風險>NE
2 ~5 mcg/kg/min; max 20 mcg/kg/min
已是液體3mg/ml,常見run 3-7ml/hr

Methylene blue single bolus 1~2 mg/kg run 20~60 min有人用過,也許可增加周邊血管阻力,增加SBP
但禁用於肺動脈高壓、G6PD缺乏、急性肺損傷

ECMO


這是2011年世界過敏組織的敏性休克指引,其實有2020年版本,但2011年圖比較好看。

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