台灣洗腎率高，每年超過9萬人，以40-64歲最多，這是各種因素綜合的結果：
l 慢性病與代謝問題
n 新洗腎患者中46%源自糖尿病腎病變(Diabetic Kidney Disease, DKD)：一週喝超過7杯手搖飲，腎衰竭風險增加61%、高尿酸血症風險也增加85%
n 糖尿病、高血壓、高血脂長期控制不良，加速腎絲球硬化與腎功能衰退
l 濫用藥物
n NSAID ! NSAID !還是NSAID !…EVE有NSAID、診所開的藥包中有NSAID、綜合感冒藥/糖漿中有NSAID、地下電台黑藥丸有NSAID、神棍香灰水中也可能有NSAID，只要是NSAID，就算ibuprofen吃一顆也可能讓你腎臟爛掉，請了解自身腎功能，非吃不可的話請多多多多喝水~
n 來路不明中草藥，如馬兜鈴、關木通、天仙藤、青木香、廣防己、細辛…等，都含有馬兜鈴酸，會讓腎小管壞死、腎間質纖維化、癌化
n 含Paraphenylene diamine (PPD)的染髮劑，可能造成橫紋肌溶解，進而AKI。
l 洗腎很便宜
n 全額給付降低門檻：健保涵蓋透析治療全額費用，使患者更易接受長期洗腎。
n 透析品質與存活率高：台灣2012-2016年透析患者五年累積存活率為55.2%，相對高於歐洲2012-2016年41.6%、加拿大2017年41.7%、馬來西亞2012-2016年50.0%、美國2016年42.8%、澳洲2012-2021年52.3%、紐西蘭2012-2021年 48.5%，優於國際平均，間接推升盛行率。
n 腎移植率低：台灣移植率僅美國的1/6，患者多持續依賴透析
l 人口結構與疾病型態
n 高齡化：控制了心機梗塞、中風、感染，那病人救活得久，活得久腎功能退化、癌症自然找上門
n 早期篩檢不足：40歲以上僅54%定期驗尿，高風險族群（如三高）未能及時控制蛋白尿與腎功能
總之，針對DM、CKD、HF病人，降低腎絲球壓力、減少蛋白尿可以減緩腎功能惡化，常見藥物如：
l SGLT2i 最全面，對DM、CKD、HF都有好處
l Finerenone (Kerendia®可申達) 為最新的Mineralocorticoid receptor antagonists (更專一性的MRA，臨床上可能取代spironolactone地位)
l ACEI/ARB (ACEI已經很少用了，乾咳副作用，少數殘存如captopril用於硬皮症的高血壓有用)
l Ketosteril ® (吉多利錠)消耗掉體內的含氮廢物，分擔腎絲球需過濾氮的工作
l Kremezin®(克裏美淨) 選擇性吸附腸道中的尿毒素，分擔腎絲球需過濾氮的工作
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Empagliflozin 10mg 心腎糖 |
Empagliflozin 25mg 血糖 |
Dapagliflozin 10mg |
Canagliflozin 100mg |
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衛生署許可證適應症 |
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DM2： l
CKD: 減緩eGFR下降、ESRD或腎臟死亡、CV death、全因性住院 l
HF：用於NYHA2-4的HF可降低CV death和HF住院風險。減緩eGFR下降 |
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血糖控制：用於成人及10歲以上小兒之DM2 l
預防心血管事件:用於具DM2+CVD可降低CV death風險 |
l
DM2： (3)預防腎臟病：降低CKD新發生或惡化風險 l
CKD：延緩eGFR的下降、ESRD、HF住院和CV death風險 l
HF：降低CV death、HF住院風險 |
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第二型糖尿病 l
糖尿病腎病變 |
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健保規定 |
Dapagliflozin (如Forxiga)、empagliflozin (如Jardiance 10mg) …(114/3/1新增) 1. 用於HFrEF(LVEF≦40%)應符合下列: (1) NYHA 2-4 (2) 經ACEI/ARB+βBlocker最大可耐受劑量已≧4週，或βblocker有禁忌症而無法使用，仍有HF症狀者 2. 用於HFmrEF (41%≦LVEF≦49%)應符合下列: (1) (1)、(2)同HFrEF條件 (2) 過去曾有HF住院病史或經CV醫師診斷為HF 3. 用於CKD，限「初期慢性腎臟病照護整合方案」或「Pre-ESRD之病人照護與衛教計畫」的病人，且用後eGFR若降至<15則停藥，須符合以下 (1) 接受dapagliflozin或empagliflozin前應穩定接受最大耐受劑量的ACEI或ARB至少4週 (2) 起始治療eGFR 25-60mL/min/1.73m2 (3) uACR 200- 5000/mg/g (4) 須排除以下任一情形：
i.
第1型糖尿病
ii.
已知為多囊腎、紅斑性狼瘡相關腎病，或ANCA相關血管炎
iii.
六個月內接受化療/免疫抑制治療或其他原發性或繼發性腎臟疾病的免疫治療
iv.
器官移植病史
v.
AMI、不穩定型心絞痛、中風或12週內TIA發作
vi.
12週內冠狀動脈血運重建術。 Dapagliflozin (如Forxiga)、empagliflozin (如Jardiance 10、25mg)、canagliflozin (如Canaglu)、ertugliflozin (如Steglatro) 可用於DM |
只用於DM |
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常用劑量 |
成人: CKD: 10 mg qd. DM2 + CVD: 10 mg qd DM2 高血糖: 初10 mg qd，加至max 25 mg qd HF: 10 mg qd. 兒童≧10 y/o: DM2: 初10 mg qd，加至max 25 mg qd |
CKD: 10 mg qd. DM 2:初5 mg qd加至max 10 mg qd . DM2 + HFrEF/ multi risk factors for ASCVD: 10 mg qd. DKD: 10 mg qd. HFrEF: 10 mg qd. |
初100 mg qd於第一餐前，加至max 300 mg qd |
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筆記:
1.
Empagliflozin減緩DKD、越早用效果越好、蛋白尿嚴重者效果越明顯(每年減緩eGFR 1.37降幅)，甚至能反轉CKD stage
2.
empa在glomerulonephritis(GN)中以IgA nephropathy減緩eGFR惡化效果最好，但局灶節段性腎小球硬化症（focal
segmental glomerulosclerosis, FSGS）效果不佳
3.
腎臟科、心臟科大量使用dapa、empa後HD病人新增的速度減緩了，是placebo的2倍 (少了一半的HD病人)
4.
使用SGLT2i因為會收縮入球小動脈，減少絲球體壓力，初期會如同ACEI/ARB有個eGFR initial dip，但長遠來說可減緩惡化。但不建議同時開始啟用SGLT2i + ACEI/ARB + MRA，這些都會有initial dip effect，更別說又加上NSAID的話，可能eGFR直接歸零要拖去洗腎了~腎臟科醫師面對四本柱時用藥都比較保守，但CV醫師都會直接四柱全上~~總之我們可以幫忙追蹤/留意腎功能。
利尿劑盡量少用，或最後才用，一旦脫水太多，腎功能都會爛掉，通常保留用於端坐呼吸、大水淹心肺需要脫水時。其中hydrochlorothiazide 12.5mg 降血壓效果佳、不太影響eGFR；loop 利尿劑(Lasix or burinex)脫水效果太強，只用於上述大水淹時斟酌著用，給太重會↓、UA也可能↑
5.
KDIGO 2022 Diabetes in CKD Guideline說eGFR<20 do not
initiate SGLT2i但若已經使用，可以持續用到洗腎為止。但陸續有更多研究指出，如果HD者尚有殘餘腎功能，許用SGLT2i還是有好處，如保存殘餘腎功能、增加血鈉/鈣排出減少發炎、增加鐵離子/β- hydroxybutyrate(酮體)利用率、改善ESA合成、改善HCT、改善貧血、改善心肌功能…empa仿單中的用字並沒有將HD列為禁忌症，只是臨床上通常不會使用而已
6.
SGLT2i有三個討人厭的副作用: AKI、UTI、GTI (Genital tract
infection)，如果病人已無殘餘腎功能，幾乎不會再發生前兩種副作用，那就自費吃吧，empa 25mg 30元/tab，剝半吃，一個月約450元保腎保心又保糖，何樂不為~
7.
如果吃SGLT2i期間發生一兩次UTI，是否就不該再用此藥? 這就很看醫病關係了，如果關係好，且病人願意多喝水、好好吃飯，可以討論是否續吃，畢竟好處很多；但醫病關係差，對方可能告你的話，那就別用了吧~
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