113年4月1日起HIV新型長效注射型藥物Cabotegravir/Rilpivirine納入健保給付

HIV新型長效注射型藥物需使用兩種成分

Vocabria prolonged-release suspension 200 mg/mL, 2 mL, 3 mL (莫帕滋長效注射劑)
成分：cabotegravir (CAB) 
機轉：integrase inhibitor (InSTi)

Rekambys prolonged-release suspension 300 mg/mL, 2 mL, 3 mL (瑞卡必持續性藥效注射懸浮劑)
成分：rilpivirine (RPV) 
機轉：Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTi)

本藥臨床療效可參考三項隨機分派活性藥物對照開放性第三期不劣性臨床試驗ATLAS、FLAIR及ATLAS-2M study。ATLAS及FLAIR同為比較CAB併用RPV長效針劑與口服複方抗反轉錄病毒藥物 (antiretroviral therapy, ART) 的病毒學抑制效果 (HIV-1 RNA<50 copies/mL) 與安全性：

• ATLAS收案對象為正在接受ART治療且維持病毒學抑制效果至少6個月之病人，實驗組在穩定治療下先以口服導入療程 (每日CAB 30mg / RPV 25mg ) 治療4週藉以評估副作用與耐受性，再轉用QM IM CAB/RPV (第1個月600/900 mg，第2個月起400/600mg)。
• FLAIR收案對象為未曾接受過藥物治療且病毒負荷量≧1000 copies/mL的HIV-1病人，先給予口服ART藥物dolutegravir/ abacavir/ lamivudine治療20週，達到病毒學抑制效果者1:1隨機分配維持口服或長效CAB/RPV (同樣前4週使用口服導入療程)。
• ATLAS-2M收案對象為曾接受藥物治療且維持穩定病毒學抑制效果者，比較長效CAB/RPV QM (第1個月600/900 mg，第2個月起400/600 mg) 與Q2M (第1、2、4個月及之後每2個月600/900 mg) 注射的病毒學抑制效果與安全性。

三項試驗之intention to treat族群在治療第48週之相關療效指標均達到試驗設計設定之不劣性標準。因此從現行的PO QD給藥，改成IM Q2M，可望改善生活品質、增加順服性、減少抗藥性與治療失敗率。

本藥於台灣之適應症為：適用於與rilpivirine注射劑併用，治療已達病毒學抑制效果 (HIV-1 RNA <50copies/mL) 且對cabotegravir及rilpivirine不具已知或疑似抗藥性之成人的HIV-1感染症。並根據目前最新版本的 <抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範> (113年4月)，屬於第二線處方，因為結核桿菌治療藥物如rifampin、rifapentine會降低CAB血中濃度影響療效，故欲申請長效針劑者，須證明或由疾病管制署行政檢核為潛伏結核感染檢驗陰性或已完成治療，並經專業事前審查通過者，始得開方。

根據FLAIR extension study，長效CAB/RPV之副作用多半可耐受 (常見為注射部位疼痛、頭痛、發燒)，可以使用或不使用口服導入療程。醫病雙方可能決定在開始注射之前使用同成分口服錠劑導入，或直接肌肉注射長效CAB/RPV Q2M 600/ 900 mg (病人可於計畫注射日的前後7天內用藥)。若未依時程延遲回診，將增加治療失敗之風險，凡1年內超過1個月以上延遲回診超過2次者，停止續用長效針劑，如後續有使用之需求，應重新提出申請。

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臨床療效評估： 

Cabotegravir (CAB) 為integrase inhibitor (InSTi)，rilpivirine (RPV) 則為NNRTi。本藥臨床療效可參考三項隨機分派活性藥物對照開放性第三期不劣性臨床試驗ATLAS、FLAIR及ATLAS-2M study。ATLAS及FLAIR同為比較CAB併用RPV長效針劑與口服複方抗反轉錄病毒藥物(antiretroviral therapy, ART)的病毒學抑制效果(HIV-1 RNA<50 copies/mL)與安全性。

ATLAS收案對象為正在接受治療且維持HIV-1 RNA<50 copies/ml至少6個月之病人，實驗組在穩定治療下先以口服導入療程(每日CAB 30mg / RPV 25mg )治療4週藉以評估耐受性，再轉用每月注射長效CAB/RPV(第一個月600/900 mg，第二個月起400/600mg)

FLAIR收案對象為未曾接受過藥物治療且病毒負荷量≧1000 copies/mL的HIV-1病人，先給予口服ART藥物dolutegravir/ abacavir/ lamivudine治療20週，達到病毒學抑制效果者1:1隨機分配維持口服或長效CAB/RPV (一樣有前4週的口服導入療程)。

ATLAS-2M收案對象為曾接受藥物治療且維持穩定病毒學抑制效果者，比較長效CAB/RPV QM(第一個月600/900 mg，第二個月起400/600 mg)與Q2M (第一、二、四個月及之後每兩個月600/900 mg，第二個月起400/600 mg)注射的病毒學抑制效果與安全性。

 

三項試驗之intention to treat族群在治療第48週之相關療效指標結果彙整如下表，均達到試驗設計設定之不劣性標準。2024年美國國際抗病毒協會(IAS-USA) HIV guideline建議，對於無法使用口服ART，HIV惡化高風險，且病毒對CAB和RPV皆敏感者，可以考慮注射此長效藥物。

第48週之相關療效指標結果

ATLAS 試驗	療效指標	長效針劑組 (n=308)	口服 ART 組 (n=308)	校正後百分比差值(95% CI)
	HIV-1 RNA ≥50 copies/mL	5 (1.6%)	3 (1.0%)	0.6 (-1.2~2.5)
	HIV-1 RNA <50 copies/mL	285 (92.5%)	294 (95.5%)	-3.0 (-6.7~0.7)
FLAIR 試驗	療效指標	長效針劑組 (n=283)	口服 ART 組 (n=283)	校正後百分比差值(95% CI)
	HIV-1 RNA ≥50 copies/mL	6 (2.1%)	7 (2.5%)	-0.4 (-2.8~2.1)
	HIV-1 RNA <50 copies/mL	265 (93.6%)	264 (93.3%)	0.4 (-3.7~4.5)
ATLAS-2M試驗	療效指標	長效針劑組Q4W (n=523)	長效針劑組Q8W (n=523)	校正後百分比差值(95% CI)
	HIV-1 RNA ≥50 copies/mL	5 (1%)	9 (2%)	0.8 (-0.6~2.2)
	HIV-1 RNA <50 copies/mL	489 (93%)	492 (94%)	0.8 (-2.1~3.7)

本藥於台灣之適應症為：適用於與rilpivirine注射劑併用，治療已達病毒學抑制效果 (HIV-1 RNA <50copies/mL) 且對cabotegravir及rilpivirine不具已知或疑似抗藥性之成人的HIV-1感染症。並根據目前最新版本的【抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範】（113年4月），屬於第二線處方（申請長效針劑者，須證明或由疾病管制署行政檢核為潛伏結核感染(LTBI)檢驗陰性或已完成LTBI治療）。

根據FLAIR extension study，長效CAB/RPV可以使用口服導入療程，或不使用口服導入療程(因注射副作用多半可耐受)。醫療人員和病人可能決定在開始注射之前使用同成分錠劑作為口服導入，或直接給予長效CAB/RPV每2個月一次肌肉注射600/ 900 mg。病人可於每2個月一次療程之計畫注射日期的前後7天內進行注射。

施打方式

長效CAB注射劑必須與長效RPV注射劑併用。應於同次門診在不同的臀部側注射CAB與RPV。注射順序並不重要，但可考慮同一成分固定施打於同側臀部，方便注射副作用的觀察。注射時，若病人身體質量指數(BMI)≧30 kg/m²，建議可使用較長的針頭(如2英吋)以達到臀部肌肉，確保緩釋、血中濃度與療效。應握緊小瓶，用力振搖10秒。翻轉小瓶並檢查懸浮液，確保呈均勻狀態。應注射於腹側臀部(建議)或背側臀部。

 

其他注意事項

l   長效肌肉注射CAB/RPV，不會與口服藥物於腸道吸收時互相影響。但具有CYP3A4 strong inducer特性的藥物 (carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, rifampin, rifabutin, rifapentine, 聖約翰草)、或多劑全身作用的dexamethasone，可能會降低RPV的血中濃度與AUC，導致療效下降，故列為併用禁忌。因此若有LTBI尚未治療者因可能使用到rifapentine，不建議使用本藥。

l   此藥於懷孕婦女安全級數為資料不足。臺灣為嬰幼兒替代食品資源富足的國家，已感染HIV的婦女在任何情況下都不應哺乳。

l   CAB/RPV無法有效壓制HBV，故不建議用於HIV/HBV coinfection的病人。

 

副作用 (安全性) 評估：

長效針劑組有較高的機率發生注射部位反應(ATLAS-2M中佔76%但多為輕到中度疼痛且可耐受)，FLAIR排除注射部位反應後的不良事件(如頭痛、發燒等)發生率亦高於口服抗病毒藥物組(如下左圖)。另外，根據ATLAS-2M長效針劑QM組與Q2M組在不良事件結果相近(如下右圖)。

 

使用經濟效益之評估：

	成分		健保價(元/月)	優惠金額 (%)
第一線處方	Triumeq (ABC/3TC/DTG)		13,200	848.76 (6.43)
	Biktarvy (TAF/FTC/BIC)		13,200	1584 (12)
	Odefsey(TAF/FTC/RPV)		13,200	1584 (12)
	Delstrigo (3TC/TDF/DOR)		12,900	1935 (15)
	Dovato (3TC/DTG)		10,800	1404 (13)
	Juluca (RPV/DTG)		13,200	1980 (15)
第二線處方	Symtuza (FTC/TAF/DRV/C)		19,500	975 (5)
	Vocabria (CAB) Rekambys (RPV)	Q2M	13,153	1315.3(10)
			5,400	540 (10)

另根據健保給付條件:
開立「抗人類免疫缺乏病毒藥品處方使用規範」所列之第二線處方，即藥費超過新台幣(以下同)13,200元/月之處方組合。應檢具近一年內之HIV抗藥性報告、治療史及相關檢驗報告等文件進行送審；申請長效針劑者，須證明或由疾病管制署行政檢核為潛伏結核感染(LTBI)檢驗陰性 或已完成TB/LTBI治療。使用長效針劑未依時程延遲回診，將增加治療失敗之風險，凡1年內超過1個月以上延遲回診超過2次者，停止續用長效針劑，如後續有使用之需求，應重新提出申請。故長效CAB/RPV需經處方醫師於處方前經CDC專業審查同意後，方可開立，藥費由CDC支應。

 

本品與本院同成份 (或同類) 品項之優缺點比較：

目前本院備有CDC規範的第一線處方：Triumeq (ABC/3TC/DTG)、Biktarvy (TAF/FTC/BIC)、Odefsey (TAF/FTC/RPV)、Delstrigo (3TC/TDF/DOR)、Dovato (DTG/3TC)，以及第二線處方：Juluca (DTG/RPV)與Symtuza (TAF/FTC/DRV/C)。

l   Juluca僅限用於病毒量已達穩定控制的HIV感染者轉換使用(stable-switch)，不適合做為新診斷治療，亦保留予腎功能不全，或不耐受NRTI者。

l   Symtuza因價格較高，主要保留予治療特殊抗藥性病毒株感染。

上述均屬口服單錠處方(single-tablet regime; STR)，一線治療若穩定，才可經過事前申請、審核通過後，使用長效型肌肉注射針劑Q2M給藥，無法做為第一線治療選擇，口服注射各有優缺點，無法互相比較。然而Genvoya(EVG/C/FTC/TAF)已非第一線處方，而Combivir(3TC/ZDV)也已罕為使用，此二者可優先被取代。