整理自IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections
屬於class C的AmpC基因與ESBL各有千秋
l ESBL: 1-3代cefa抗藥(有時ceftazidime有效)，cefamycin, cefepime, tazocin, brosym或可一戰，但強大的ESBL可能把他們都殺了*
* 2015年成大的研究發現E. cloacae如果對cefepime MIC 4-8 (稱為susceptible dose-dependent)有89%含有ESBL，使用cefepime正常劑量會失敗
l Amp C: 1-3代cefa抗藥 (需要ampC量大才抗3代)，cefamycin可能死掉，一代的beta-lactamase
inhibitor對她無效，需要用到二代的avibactam才能對付他，所以tazocin, brosym也可能會死掉。可以使用cefepime(不被水解，且只是weak ampC inducer較不會搞出抗藥性)，作為carbapenem sparing regimen
1.
先天帶有over expressed ampC基因，或穩定解除限制(chromosomal gene de-repression)
Acinetobacter baumannii便是先天帶有ampC(又稱為blaADC=Acinetobacter-derived cephalosporinase (ADC))、OXA-51 like表現基因，所以才對很多penicillin,
cefa都無效。部分E.coli與shigella具有啟動子(promoter)或衰減子(attenuator)則會解除限制，表現出抗藥性。
2.
質體(plasmid)通訊交換得到基因，很多細菌都可以這樣
3.
被抗生素誘發(inducible chromosomal gene expression)而表現基因：這種很糟糕，因為這樣體外敏感性顯示以為有效，但體內一用Abx數劑後會誘發抗藥性而被水解，治療失敗…
帶有Inducible ampC基因，會被特定抗生素誘發，如三代ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, aztreonam, tazocin，特別是菌量大如菌血症、肺炎時：常見於腸桿菌科(Enterobacterales)與glucose non-fermenting GNB，著名的有7種細菌，我的口訣是empC SKY (ampC是天選出來的)，這些菌可以被誘發ampC表現，紅字的ECK通常表現大量AmpC，即便敏感性寫S，一樣不建議使用上述抗生素 (by IDSA 2024
Q2.1-2.5)，黑色的MPSY雖然有ampC，但通常表現量不大，頂多對1-2代cefa抗藥，這四隻可以依照敏感性報告給藥，除非他菌量很大或是無法source control (IE, CNS感染)
n
E = Enterobacter
cloacae
n M = Morganella morganii (∈ indole (+) Proteus spp.)
n P = Providencia rettgeri (∈ indole (+) Proteus spp.)
n C = Citrobacter freundii (C. koseri反而沒有ampC,
C. youngae則表現量不大 )
n S = Serratia marcescens
n K = Klebsiella aerogenes (曾稱作Enterobacter aerogenes)
n Y = Yersinia enterocolitica
總之，保險起見遇到EMPC SKY選擇cefepime (不被水解 + low ampC inducible)或直昇ertapenem是正確的選擇。其他非β-lactam 抗生素如TMP- SMX, fluoroquinolones, aminoglycosides, tetracyclines也是可行的替代選擇。只有在UTI時遇到EMPC SKY，直接按敏感性給三代cefa或tazocin…因為尿中濃縮抗生素濃度高，較能確保療效；或是source control得宜的感染也可一試。
新藥如zavicefta, zerbaxa, recarbrio對上ampC當然有效，但何苦拿大砲打小鳥，請保留給CRE
ESBL使用cefepime可能失敗，最好劑量加大(2g Q8H pIF 3hr)或換藥；AmpC即便S使用3代cefa可能在體內誘發抗藥，選擇cefepime或carbapenem最保險
結論是可以，但不建議(off-label use)
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一般建議皮下、肌肉注射15-30mg。但在成人止痛，不想morphine IV的N/V、呼吸抑制、CNS depression，可以嘗試codeine 10-15mg IV slow drip 10-20min
IV太快、太大量，peak濃度過高可能造成histamine release的類過敏反應，出現血管舒張、低血壓、喘的副作用，尤其在小孩子麻醉使用時
個案因食道靜脈曲張，住院期間陸續做過多次食道靜脈結紮術，但因術後醫師評估可進食，仍持續吃了就吐血，從6/18至今持續使用somatostatin、pantoloc等止血藥物，曾經於2月時使用Transamin 1amp IVA qd但病人有疑似癲癇症狀產生，停藥後就無症狀
想問: 做完食道靜脈曲張結紮術後，病人仍斷斷續續有吐血情形，追蹤胃鏡顯示部分潰瘍，沒有找到活動性出血點，除了常見TRANSAMIN止血藥(但病人使用後會產生類似癲癇症狀)，還有哪些是建議在此類疾病上能使用的藥物？
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首先，EV主要源自肝硬化造成的門靜脈高壓 (其他少見的原因包括脾臟腫大、胰臟腫瘤壓迫門脈)，根治方法只能透過換肝。
l 經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt，TIPS)：
只能減壓，但會增加肝腦病變(15-30%，因為減少氨的代謝)、acute liver failure(~20% 因為缺血)、出血 (手術技術問題)、TIPS thrombosis (bare metal stents可以減少風險)
l Endoscopic sclerotherapy (ES)：
將硬化劑注入食道靜脈，以達到減少或停止出血的功效。但EVL還是首選，因其rebleeding與死亡率較低
l EV ligation (首選)：
止血、截彎取直，可以避免該處出血，但源頭沒處理，一樣可能出現下一個靜脈曲張。
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早期再出血風險因子 (120hr~6week) |
晚期再出血風險因子 (≥6 week) |
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>60歲 |
嚴重肝衰竭 |
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酒精性肝炎→肝硬化 |
腹水 |
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出血嚴重(Hb<8) |
肝癌 |
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血小板減少症 |
重度酗酒者 |
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Encephalopathy |
靜脈曲張處有紅色sign |
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腹水 |
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內視鏡檢查時看到出血 |
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胃靜脈曲張的出血 |
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大型靜脈曲張 |
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靜脈曲張處有紅色sign或血小板凝塊 |
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hepatic venous pressure gradient (HVPG) >
20 mmHg |
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腎衰竭 |
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l 急性出血時的止血藥物：
首先預防性給抗生素FQ或三代cefa
使用血管收縮藥物，首選為terlipressin與安慰劑相比能顯著降低全因死亡率（RR 0.66，95％CI 0.49-0.88），但副作用包括低血鈉、組織缺血、水分鬱積肺水腫…
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成分 |
商品名(健保價) |
半衰期 |
機轉 |
適應症/用法用量 |
副作用 |
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Terlipressin |
Glypressin 1mg/vial 604元/支 |
約40min |
活化V1>V2受體 V1A: 內臟血管收縮、降低門脈壓 V1B: 促腎上腺皮質素釋放 |
EV bleeding: 2mg q4h, max
48hr. 止血後1mg q4h x2-5天 (max 120
mcg/kg/day) |
l
禁用: 懷孕、3個月內ischemic heart disease者 l
嚴重呼吸衰竭 (volume overload,
acute-on-chronic liver failure G3者高風險，請先確保SpO2穩定供氧) l
Na↓(2-5天內) l
各組織周邊缺血、MI、腹瀉腹痛 l
volume overload, 肺水腫 |
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第一型肝腎症候群/AKI:初1 mg q6h x3天;第4天SC降幅<30%則加至2 mg q6h (max 12
mg/day)直到連續兩次SCr<1.5，治療max 14天；cIF為off-label |
其他藥物如Somatostatin Acetate (Stilamin®)、Octreotide (Sandostatin®)也能有效止血，但只有teripressin能顯著降低全因死亡率
而Vasopressin (Pitressin®)反而有更多心肌，腦，腸和肢體缺血事件，副作用更多，甚至可能增加死亡率，所以不推
n 但ICU的經驗是會給somatostatin pump 2-3天，嘗試合併vit C, vit K, transamin試試看
n 至於transamin…針對EV bleeding沒有證據能止血，爛腎者會tonic clonic seizure
(TXA結構類似抑制性神經傳導物質甘氨酸（Gly），會競爭性拮抗腦中甘氨酸受體，減弱抑制性神經訊號，導致神經元過度興奮。TXA也會抑制GABA-A受體，加強誘發或加劇癲癇發作)
l Non selective β blocker：
初次出血後，止血了，停用血管收縮藥，且血壓穩定，可以低劑量開始使用:
carvedilol 3.125 mg BID (max 12.5mg/day);
nadolol 20 mg QD (80mg/day);
propranolol 20 mg BID (160mg/day)
β1 blocker減少心跳，降低心輸出，漸少流入門靜脈系統的總血量，間接降低門脈壓。β2 blocker會收縮腸道血管，減少門脈血流，降壓。 但以下情況不建議使用，會增加死亡率
n MAP<82 mmHg 或 SBP<90 (增加低血鈉風險)…可用midodrine維持血壓(titrate至最多15mg PO TID)
n AKI
n Spontaneous bacterial peritonitis
n diuretic-resistant ascites
n 曾經用β blocker有副作用者 (bronchoconstriction, HF, AKI)
l 止血後注意
n 多數病人在EVL術後24hr內NPO，如無不適可以開始吃冷流質食物。避免過熱、過硬食物，藥物也應磨碎
n 保持充足休息，避免用力咳嗽、排便、嘔吐或舉重等導致胸內壓升高的動作
n 第三天可嘗試軟質飲食
n 病人一般不需TPN (但此病人若一直出血的話，可考慮NG or NJ ??)
n 甚至持續出血，源頭肝臟問題無法處理的話，有考慮安寧嗎?