2021年12月23日 星期四

藥學筆記-Fosfomycin的劑量與腎調



Fosfomycin

UFO Powder for Inj 2g/vial (Na 14.5 mEq/g)


可單用for ucUTI但很少單用,通常是合併為了增加對MDR細菌的療效,此時劑量都會很高:


Acute osteomyelitis 12-24 g in 2-3 divided doses

Complicated UTI 12-16 g in 2-3 divided doses

HAP 12-24 g in 2-3 divided doses

Bacterial meningitis 16-24 g in 3-4 divided doses


單次劑量<8g

注意!高鈉抗生素 (口訣:TaMUU),小心水份滯留、水、HF、高血壓、爛腎人

請見http://magicdrugstore.blogspot.com/2021/11/tazocin.html


38%原型腎排、18%原型糞排

CCr<40開始要腎調,約75%、60%、40%、20% of total daily dose

但建議給LD: 2xMD (最大8g)

HD者,給2-4g TIW after HD



ref: https://www.uptodate.com/contents/fosfomycin-drug-information?search=Fosfomycin%20&source=panel_search_result&selectedTitle=1~24&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F50991676

藥學筆記-Lixiana多吃一顆該怎麼辦?

有個病人67(60kg, scr 0.8, ccr 64),吃lixiana 60mg 1# QD 昨天早上7點吃一顆,晚上10點不小心又吃一顆。

 

請問今天早上該不該吃?

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1. 根據2021 EHRA OAC for AF沒差,明早繼續QD

2. 有些CV醫師會說,那就以後都改晚上吃一顆吧

其實都可以,給病人選擇

 


2021 EHRA OAC for AF:

1. 忘記吃藥: interval切一半,想起來趕快補吃,超過一半interval,就不要補吃了

2. 吃了兩倍量:BID的話,12hr後那一劑skip,之後正常

3. 吃了兩倍量: QD的話,隔天正常吃

(本次例子為3. 的變形,但也算是吃兩倍量,所以根據指引,今早正常吃也OK)

 

4. 忘記有沒有吃: BID的話,當下別吃了,明早正常吃

5. 忘記有沒有吃: QD的話,若CHA2DS2-VASc3,栓塞風險高,建議在原本該吃藥(但不記得有無吃)的時間後6-8小時補吃一劑,然後回歸正常。若栓塞風險<3,當下別吃了,明早正常吃

 

 

 

ref: Europace (2021) 00, 1–65

 



2021年12月22日 星期三

鐵劑怎麼打?

 以這支為例: Fe-Back (100 mg Fe3+/5 ml/vial)

l   Undiluted:

IF20 mg/min,單次注射≦200mg…但較少這樣用

l   Diluted:

Fe-back

稀釋於NS

IF time

2.5 ml (50 mg Fe)

100ml

15 min

5 ml (100 mg Fe)

100ml

15 min

10 ml (200 mg Fe)

250ml

15 min (>120mg建議輸≧2hr )

l   單獨輸注,不要混其他藥物

l   稀釋後馬上用,無法存放

l   劑量:

n   根據仿單,以公式先計算人體需補充之元素鐵最大量

²  >35kg:Hb目標15g/L,體內儲鐵量500mg

²  35kg:Hb目標13g/L,體內儲鐵量15mg/kg

²  >35kg者之需補充元素鐵最大量Fe (mg) = Wt(kg) × (15-Hgb) × 2.4 + 500

n   建議劑量: 100-200mg IV TIW (一次劑量最多給200mg),流速與稀釋要注意。

n   一個療程以1000mg為原則,或 <計算之最大量

n   針劑比口服容易過敏,所以有些人會先注射10-25mg看會不會過敏,沒事才把剩餘的流進去。有些人乾脆直接先給pre-medication diphenhydramine,但uptodate認為diphenhydramine本身就可能產生低血壓、嗜睡、潮紅、躁動等症狀,所以若病人過去沒有過敏史,不建議給pre-medication。若病人有氣喘或過敏風險高的人,Uptodate建議在給鐵劑前給methylprednisolone 125 mg H2 blocker (eg, famotidine 10 mg)

 

l   口服鐵劑如foliromin就建議2# QD-BID


 

缺鐵性貧血(IDA)之鐵劑口服vs針劑 優劣?         

 

優點

缺點

舉例

口服

l 大多有效

l 少有嚴重副作用、過敏

l 初期費用低 

l 大多優先使用,IV為後線療法

l GI不適等副作用多(腹瀉、便秘、嘔吐),飯後吃可改善,但食物會降低吸收率、藥物有DDIVit C可幫助吸收。

* 據說ferrum hausmann(ferric hydroxide)polymaltose complex包覆之聚合物,可以減少GI刺激、減少DDI、確保吸收率,效價與一般口服二價鐵劑相似。
味道像巧克力口味燕麥片,同事說像阿華田"機智豆"??

 

l 順服性相對差

l 嚴重IDA或正在出血不適合

l 需要吃好幾個月

l 總花費>針劑

l ferrous sodium citrate (Foliromin®, 50 mg Fe/tab)

l ferric hydroxide polymaltose complex
(Ferrum Hausman® chewable, 100 mg Fe/tab);
(Ferrum Hausmann Drops® 2.5mg Fe/drop)

針劑

l 大多有效

l 快速改善貧血症狀

l 可以給大劑量,一次最多200mg,一個療程累計1000 mg

l 順服佳

l GI副作用

l IV要注意過敏症狀、輸注反應 (頭痛、低血壓、腹瀉、
噁心、發燒、寒顫)

l 初期花費較高

l  Ferric Hydroxide Sucrose Complex (Fe-Back® Inj 2% 100 mg Fe3+/5 mL/ vial)這支不能IM,副作用與過敏比率< Fe dextran

 

 

 

Uptodate

 

Ref:

1.          Uptodate https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron%20deficiency%20anemia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H1197124761

2.          Rodolfo Delfini Cançado . Intravenous iron therapy: how far have we come? Rev Bras Hematol Hemoter. 2011; 33(6): 461–469. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3459360/

 

2021年12月19日 星期日

AF+TAVI的病人改如何選藥?

Transcatheter aortic valve implantation(Replacement)TAVI(TAVR)兩個名詞意思一樣


之前有介紹過,若是單純的TAVI,我們給單用aspirin(一直用)效果比DAPT好,也比warfarin,不管是30天內all cause死亡率、還是30天內大出血風險,都是單用Aspirin的好。
J Thorac Dis.
 2019 Mar; 11(3): 959–968.

 





https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6462726/pdf/jtd-11-03-959.pdf

 





但是瓣膜有問題的人多半也有AF的共病,不單純的TAVI+AF20-40%,用藥就無仝款了。

 

根據2021ESC valvular heart disease guideline若做TAVI同時又有吃口服抗凝血藥物的適應症(AF),就該吃口服抗凝血藥物(OAC)控制,而不是aspirinplavix,他們雖可減少血栓,但卻增加出血。POPular TAVI cohort B是一篇150/150人的RCT,比較AF者做過TAVI後給OAC(VKADOAC)± plavix,發現加了plavix出血風險變高。




所以AF+TAVI者就乖乖給OAC吧。OAC有兩種選擇:warfarin(VKA)DOAC(就那四種),因為warfarin要測INRDDI又多、半衰期又長,ICH比例又高,所以有些醫師preferDOAC。但就後續防止血栓、防止大出血、降低死亡率來說,DOAC vs warfarin效果的實驗漸漸有在人做,但不多。






看看這有名的ENVISAGE-TAVI AF trial
比較有AF的病人TAVI後給edoxaban (60 mg QD) vs warfarin (INR 2-3; 1.6-2.6 for70歲日本人)的效果與安全性:療效(死亡率、MI、中風、血栓)兩者差不多,但edoxaban GIB的比率卻顯著> warfarin 





ATLATIS trial,比較TAVI後有AFAF給標準療法vs apixaban 5 mg BID效果



看到有OAC indication (AF)組,Apixabanwarfarin效果差不多



Secondary outcomes apixaban在防血栓上甚至還比標準治療好!



在有AF組,兩者副作用差不多,但是



在沒有AF組,給Apixaban導致非心血管性死亡增加,但瓣膜血栓減少

 



所以AF+TAVI的話,apixaban也是個不錯的選擇。

 

上面兩個trial告訴我們,DOACwarfarin皆可以做為AF+TAVI的治療選擇。
DOAC之間的選擇除了看有沒有trial佐證,還可以依病人的年紀、共病症、腎功能來做選擇

1.          Edoxaban 75歲以上AF的人有做過成功的案例,或許老人適合用他。(ENGAGE AF–TIMI 48 Trial)

2.          Dabigatran 出血風險高,腎排除佔80%,好像相對少用

3.          ApixabanCKD甚至HDAF病人data相對較多,所以可考慮給52.5mg BID

4.          Rivaroxaban你哪位啊?我只有看到GALILEO trial比較單純TAVI者用rivaroxaban aspirinRivaroxaban輸的一蹋糊塗(死亡高、出血高、栓塞高)…人家apixaban至少栓塞風險有降低

 

 

 

Ex: 90HFpEF (NYHA class III)ACKDCOPDT2DMAF(under apixaban 2.5 mg BID),因為Severe aortic stenosis做了TAVI,之後要給哪個DOAC?

 

ANS: 我覺得warfarin或沿用之前門診開的 apixaban 2.5 BID都可以