2021年3月31日 星期三

Acetaminophen與warfarin的交互作用

 <Acetaminophenwarfarin的交互作用>

今天被病房護理師問說: acetaminophen(APAP)warfarin到底能不能一起吃啊?

聽到這問題,我猜她應該是看到或聽到一些因為併用後INR爆走出血的案例...好在這事我有所耳聞,可以直接回答。

 兩者確實有交互作用,基本上APAP會讓INR上升,但只要<2g/day,不要連續使用>3天,基本上影響不大,但還是建議每周測一次INR(if用量大,建議第三天測一次)

事後想說來讀一下paper好了,就找了這篇Warfarin and acetaminophen interaction in a 47-year-old woman,意外地覺得case report怎麼這麼好看XD,以下摘要:

47歲金屬二尖瓣置換(MMVR)的婦女,under warfarin, INR穩定控制在2.5-3.5(沒有吃其他藥物、OTC、保健食品)一周前因為腿痛自己買了acetaminophen2.5-4g/day,這次因為左上背瘀血腫、疼痛入院

INR  2.59.2
Hb    12.67.8

懷疑是APAPDDI,馬上hold warfarin,並給

PCC 3000U
vit K 10mg IV
pRBC 1U

兩小時後

INR  9.20.9
Hb    7.89.1



不禁讚嘆,PCC + vit K效果真滴好。這個我以前有寫過一篇PCC,FFP,Vit K的文章可以看歐

http://magicdrugstore.blogspot.com/2020/09/ffpinr.html

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但在Hb回穩定前,要給Unfractionated heparin(UFH) IF 12-18U/kg/hrbridge,不然MMVR沒人顧會出事(但若是AVR不一定需要bridge除非瓣膜老舊或真的血栓風險高)。選UFH是因為它半衰期短、出事有protamine罩,安全。



七天後,病人Hb穩定,UFH換回warfarin,再一周後INR 2.,腿部復健不痛後,出院。

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APAP影響warfarin可能的機轉如圖


你可以簡單記說:普拿疼傷肝,降低肝臟代謝warfarin,所以warfarin效果變強,INR prolong

但實際上是APAPCYP2E1代謝成NAPQI,這是個類似自由基,到處氧化別人的壞蛋,會去抑制vit K的還原酶,進而抑制凝血因子2,7,9,10的活化,加強了warfarin的效果,所以INR prolong

而這個DDIdose dependent

APAP 2g/day, 2wk可↑INR 0.7

APAP 4g/day, 3wk可↑INR 1

看起來不多,micromedexDDI也是列moderate,但偏偏就是有零星個案用>2g/day不到一周INR就爆走(2.36.4),所以高出血風險者使用還是要留意。

 

結論:

Warfarin並用APAP劑量建議<2g/day,不要連續使用>3天,建議每周測一次INR(if用量>2g/day, >3 day,建議第三天就先測一次。Start and stop APAP時都應監測)

 

Ref:

Derek Leong and Peter E. Wu. Warfarin and acetaminophen interaction in a 47-year-old woman. CMAJ May 11, 2020 192 (19) E506-E508 
https://www.cmaj.ca/content/192/19/E506

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