Brivaracetam(Briviact®): keppra的挑戰者

如果你還記得，我以前有寫過一篇partial seizure可用藥物的口訣 (真心覺得我設計的line對話有趣)，然後2020年lacosamide新增適應症後，我又重編了一份口訣。目前用於partial seizure的藥物依然適用本口訣：1塊肥肉開著2台飛飛車車，拿著3袋垃圾在局部出沒

但brivaracetam(BRV)與levetiracetam(LEV)畢竟同機轉，那作為學弟的BRV有什麼優勢，為何藥廠還要研發這個新藥呢?

 

這就要先來講個故事：

l   Piracetam
1964年UCB藥廠(Union Chimique Belge優時比)的科學家Dr. Corneliu E. Giurgea原本在研發”聰明藥”(nootropics)，希望可以改善認知功能(記憶、學習、創意、專注…等)，piracetam是他們第一個做出來不太會導致嗜睡或是躁動的聰明藥。機轉上似乎可以改善粒線體功能、神經可塑性 (Neuroplasticity)、調控神經傳導物質傳送，但臨床證據不明顯。現在很常拿來改善腦血管循環、治療老化所引起的智力障礙，但也沒有真的很有效。不過這確實是頭一個被合成出來的Racetams…雖然單用無法治療癲癇，只能合併其他AEDs稍微加強他們的療效。

l   Levetiracetam
1980年同樣是UCB藥廠的科學家Dr. Henri Jeanmatrę將piracetam結構修飾一下，做出S-enantiomer再加上乙基(ethyl group)的Levetiracetam (Keppra®)，可能是乙基讓親脂性增加了，發現他有效抑制小鼠癲癇發作，於1999年獲得FDA許可證用於治療partial-onset seizures，之後發現連generalized seizure也有效。機轉為：

n   抑制突觸前神經的High-voltage-gated calcium channels (HVA Ca²⁺ channels)，主要抑制N-type and P/Q-type，Ca²⁺無法流進神經細胞，神經傳遞物(Glutamate)囊泡無法送出去

n   結合上腦神經突觸中Glutamate(興奮性神經傳遞物)囊泡的synaptic vesicle protein 2A (SV2A)，抑制其釋放

n   直接或間接結合上Glutamate於突觸後神經的受體AMPA R.抑制其興奮性訊號傳遞

加上keppra副作用少、藥物交互作用也少，頓時成為大家最喜歡的無腦癲癇藥。但他有個討厭的副作用，稱為psychiatric and behavioral side effect (PBSE)，個性改變、躁動、易生氣、憂鬱、行為異常、賭博、幻覺…曾經聽過一個案例說原本好好先生的人吃了keppra幾個月後性情大變，酗酒又打老婆…

l   Brivaracetam
1992年又是UCB藥廠模改了keppra的結構多加了一個丙基(propyl group)，做出Brivaracetam (Briviact®)，結果親脂性大增、與SV2A的親和性增加15-30倍，治療癲癇的potency增加約90倍。且更快速能穿過BBB進入CNS抑制癲癇，畢竟time is brain (>5min的癲癇稱為status epilepticus，要再30-60min趕緊停止放電，不然會有神經性後遺症)。他的機轉單單靠強大的親脂性只抑制SV2A，效果就等同keppra的三重機轉了，根據這篇meta研究兩者控制partial seizure效果相似，同為一線藥物，但高劑量組Briviact頭暈的副作用較多(RR = 0.38 0.18-0.83)，其他常見副作用如嗜睡(≦16%)，但重要的是psychiatric and behavioral side effect (PBSE)明顯<Keppra (憂鬱/恐懼/情緒不穩/易怒/攻擊性: 31% vs 82%)

n   若keppra控制不良，換BRV效果好嗎? 醫師認為仍有好處，但兩者併用沒好處。若要轉換可以當天早上吃keppra，晚上就換BRV。建議等效劑量轉換：
100 mg BRV= 1500 mg Keppra
50 mg BRV = 500-750 mg Keppra
100 mg BRV = 1000 mg keppra

n   若病人用keppra癲癇控制得好，但有psychiatric and behavioral side effect (PBSE)，情緒改變…建議換BRV，12週後90%皆可減輕或緩解

本藥的PK性質與keppra不同

	Levetiracetam (Keppra®)	Brivaracetam (Briviact®)
A	Tmax=1hr(PO)、5-30min (IV) 食物延後Tmax 1.5hr	Tmax=1hr(PO)、1-5min (IV)親脂onset更快 高脂食物延後Tmax 3hr
D	Protein binding <10%	Protein binding ≤20%
M	血中水解成無活性代謝物 幾乎沒有DDI (不影響DOAC與大多數AEDs) 無須肝調	CYP2C19成無活性代謝物 (亞洲人50-60% PM, IM 劑量建議↓) DDI不多但還是得小心，如與Rifampin並用需要2倍Briviact劑量；會抑制carbamazepine代謝，濃度↑ (不影響DOAC與大多數AEDs) 需肝調(CP A,B,C則25-75mg BID)
E	T1/2=6-8hr所以BID吃 66%原型腎排(27%無活代謝物)…需腎調	T1/2=9hr所以BID吃 >95%腎排(<10%原型，故無需腎調，但HD無資料不可用)
常用劑量	Focal (partial) onset seizures & generalized onset seizures: 0.5-1.5g BID Status epilepticus (off-label): 1 -3 g IV (2-5 mg/kg/min); or 40-60 mg/kg IV (5-15 min) + IV BZD. Max: 4.5 g/does	Partial-onset seizures: 25-100mg BID Status epilepticus (off-label): LD 50-400 mg IV (≧2mg/kg效果較好), MD 100-400 mg/day 分兩劑給

l   Seletracetam
2000年還是UCB，把BRV接上兩個F (電負度增加)親脂性下降、與SV2A親和性下降，但動物實驗卻發現治療局部/全身光誘導癲癇的potency是BRV的兩倍多。似乎有不錯的潛力，但我們還是等人體實驗出結果再來說嘴吧~~