之前介紹過不管是COX1還是COX2，NSAID都會傷腎，今天遇到一位病人可能是吃壞肚子，去社區診所看病吃了piroxicam 20 mg/cap 2# TID，結果AKI+ septic shock進來急診
我突然想知道，不同NSAID之間也有分腎毒性的強弱嗎??
於是我看到這篇2021年香港大學做的retrospective
cohort研究，收入近200萬好腎成年人。比較使用9種NSAID 至少都用>28天 (因為連續使用>4周，AKI風險顯著增加)，去看是否發生 (1) eGFR<60的事件、 (2) eGFR下降超過30%、 (3) 同時出現兩者
然後我們得到結果，用任何NSID都會增加AKI風險，平均2倍。其中Etoricoxib風險最高，比起沒用NSAID者有3倍，ibuprofen風險最低1.32倍。似乎越COX2 selective inhibitor腎毒性越高，一些假說認為偏重抑制COX2會減少腎臟髓質的血流量與尿量，而造成AKI，所以非選擇性的NSAID相對安全，如ibuprofen或Mefanamic acid。
洗腎(iHD)流速500ml/min，每次洗四小時會用掉120L的洗腎液與血中物質交換，這類人常常缺這缺那，需要額外補充很多藥物，有兩個相關口訣
1. AEIOU…這是哪些人該去緊急洗腎
2. ABCDE…洗腎者要補充的藥物
緊急洗腎適應症
|
A |
Acidosis |
pH<7.1 (NaHCO3無效者)、或酸到心律不整者 |
|
E |
Electrolyte |
K+>6.5或快速上升到EKG變化並藥物無效者(同時應給Ca、D50、insulin、Bicarb、Kalimate)、高Ca、TLS |
|
I |
Intoxication |
甲醇、ethylene glycol,
lithium, 水楊酸、Valproate、CBZ、Metformin、barbiturates、theophyllin、APAP、dabigatran |
|
O |
Overload |
CHF、肺積水等對nitrate、利尿劑(Lasix給到200-300 mg)無效者 |
|
U |
Uremia |
Uremic pericarditis、Encephalopathy(混亂、癲癇、N/V)、出血(PLT失效) |
洗腎者常規補充藥物
|
A |
Folic |
水溶性被洗腎洗掉，補5 mg QD。但若每日可攝取>60g蛋白質，即使洗腎也不至於缺乏葉酸而貧血，不一定要補充。只是很便宜也沒什麼副作用，臨床上多半會給，特別是MCV大的人、營養差、酗酒者或是EPO效果差者。 |
|
|
B |
B 群 |
同樣因為水溶性被洗掉，建議自費買綜合B群補補 |
|
|
C |
Ca片 |
HD只能洗掉血中游離磷，細胞中的庫存還在，P高Ca就會低，所以隨餐吃Caphos盡量減少P的吸收 |
|
|
D |
Vit D |
洗腎者P高Ca低，所以PTH↑(secondary hyperparathyroidism)促腸道吸收、腎臟再吸收、從骨質抽出鈣，這樣就骨鬆了不妙，健保有給付Vit D負回饋抑制PTH。 活性維生素D3 (如alfacalcidol；calcitriol)限制用於： CKD引起之低血鈣症(eGFR<45，或iPTH >正常值三倍)，若血鈣>10.5 mg/dL者不可使用。每6個月須檢測病人血中鈣磷乘積，若Ca xP>55 mg2/dL2者不可使用。 * Regpara (Cinacalcet)
25mg qd也可用於治療HD者2nd 高PTH症 by作用於Ca sensing R.讓身體以為Ca足夠了，PTH分泌↓ |
|
|
E |
EPO |
爛腎人分泌EPO能力下降，只好外補避免Hb↓(控制於10-11.5即可) |
|
|
短效TIW |
Epogen® (epoetin-α40000 U/ml): 50-100U/kg TIW Recormon® (epoetin-β 2000 U/0.3 mL): SC 20U/kg TIW or IV≧2 mins, 40U/kg TIW;
max. 720 U/kg/wk. |
||
|
中效QW |
NESP® (Darbepoetin-α20 mcg/0.5 mL): 0.45 mcg/kg QW or 0.75 mcg/kg Q2W |
||
|
長效QM |
Mircera® (Methoxy PEG-epoetin-β100 mcg/0.3 mL): 初0.6 mcg/kg Q2W，Hb 10-11.5後MD: 1.2 mcg/kg QM |
||
|
F |
Ferritin (非常規) |
正常人的鐵蛋白(Ferritin) 10–300
ng/ml，洗腎者因為血液會殘留在管路，多少會loss一些，加上給EPO造血需要更多的鐵原料，通常會希望將Ferritin控制在300-800這麼高。口服吸收不好，補的慢，所以會用IV，每次回診打一針，分10次量打完。 |
|
以前編過partial seizure口訣，但時代在變，有些藥品在上市後cohort study被發現其實也可以用於generalized seizure，所以口訣要更新啦
1塊肥肉開著2台飛飛車車，拿著3袋垃圾在局部出沒
肥肉：briva－brivaracetam
飛飛車車：PHEnytoin,
PHEnobarbital, CARbamazepine, oxcarbazepine
垃圾：garbage — GABApentin, preGABAlin, viGABAtrin (TiaGABIne也算)
Zerbaxa最近核準健保給付(約莫1700元/vial)，北榮好像最近才剛過藥委會，但短期內應該就會可以使用。
|
成分 |
cefotolozane 1g + tazobactam 0.5g /vial |
|||
|
適應症 |
HAP/VAP (Tx 8-14天), cUTI/APN (Tx 7天), cIAI (Tx 4-14天) |
|||
|
三期臨床試驗 |
ASPECT-NP、ASPECT-cUTI、ASPECT-cIAI |
|||
|
抗菌譜 |
DTR-PsA(包含efflux mut)、Enterobacteriacae
(ESBL、AmpC但KPC、MBL無法) |
|||
|
價錢 |
3g Q8H之每日藥費約10200元，相比zavicefta 2.5g
Q8H每日藥費約3400*3=10200，幾乎一樣，價錢沒優勢... |
|||
|
劑量 |
(2g+1g) Q8H infusion 1hr、cUTI或APN可用(1g+0.5g) Q8H 即可 |
|||
|
肝調 |
免 |
|||
|
腎調 |
CCr
(ml/min) |
原劑量 1.5g Q8H |
原劑量 3g Q8H |
|
|
30-50 |
0.75 g Q8H |
1.5 g Q8H |
||
|
15-30 |
0.45g (0.3+0.15) Q8H |
0.75g (0.5+0.25) Q8H |
||
|
<15 |
沒做研究不知道 |
|||
|
HD |
LD 0.75g →0.15 g Q8H after
HD |
LD (1.5g+0.75g) →0.45g Q8H after HD |
||
|
副作用 |
噁心、腹瀉、頭痛、發燒 |
|||
|
學名 |
途徑 |
溶解液/ |
稀釋液/ |
給藥濃度/ 輸注速率 |
注意事項 |
原包裝儲存 |
溶解後安定性 |
稀釋後安定性 |
|
cefotolozane
+ tazobactam |
IF |
Sterile
Water for Injection, NS/ 10mL後變為11.4 ml |
NS,
D5W/ 100 ml |
IF≧1hr |
8.3 mEq/vial→49.8 mEq/day同Tazo屬於高鈉抗生素 (口訣: 天母斑馬線) |
2-8℃冷藏 |
室溫:1hr |
室溫:24hr 2-8℃: |
評語：
Zerbaxa (cefotolozane 1g + tazobactam 0.5g)
常常拿來跟Zavicefta (ceftazidime 2g+ avibactam 0.5g)比較，Zerbaxa最主要的優勢在於CRPsA或DTR-PsA感染的HAP/VAP, cUTI, cIAI，他的表現會比Zavicefta還要好，但也就只有這裡有優勢而已，其他在ESBL、AmpC的Enterobacteracae有效但沒有比人家強。藥價也沒別人低，算是多一個治療選擇，可以不用那麼快就上到最後線藥物吧。