藥學筆記-心肌梗塞香蕉王

想想香蕉王死前說的最後一句話

在ACS後(acute coronary syndrome, 包含不穩定心絞痛、STEMI、NSTEMI )，這些藥物選擇對預後有幫助(梗塞率、死亡率)

 

醫學口訣-一般臥床病人熱量需求

荷熊辛普森：你是想要 餓死我 (25) 啊

假設一個60kg者，一日所需熱量為1500 Kcal，約莫是3碗滷肉飯或1.5份排骨便當...我知道臥床者不需要那麼多熱量，但這樣給我可真的不夠吃啊@@

(最近學到的知識，如有錯誤請不吝指教)

化療藥高中低致吐性與止吐藥搭配組套

Q1: 化療藥高中低致吐性與止吐藥搭配組套

分類

1.          Acute emesis：N&V 發生於化療後 0-24hr，需積極預防。

2.          Delayed emesis：N&V 發生於化療完 24 hr後，止吐藥作用時間需夠長。

3.          Anticipatory emesis：N&V 發生於化療前 24 hr內，屬於條件反射，給予抗焦慮劑 alprazolam 或 lorazepam。

4.          Breakthrough emesis：已靠藥物控制住 N&V，但兩三天後又出現。

機轉

1.          Peripheral pathway：化療藥刺激胃腸道，使enterochromaffin cell 釋放 serotonin活化迷走神經，主要涉及 acute emesis。

2.          Central pathway：化療藥刺激脊髓，使迷走神經釋放 substance P 活化 NK1 receptors，主要涉及 delayed emesis。

3.          因此止吐藥多為抑制 serotonin 及 substance P。

致吐風險

High (>90%)
Anthracycline/cyclophosphamide combination Carmustine Cisplatin Cyclophosphamide ≥1500 mg/m2			Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocin
Moderate (30 to 90%)		Low (10 to 30%)
Alemtuzumab Arsenic trioxide Azacitidine Bendamustine Busulfan Carboplatin Clofarabine Cyclophosphamide <1500 mg/m2 Cytarabine >1000 mg/m2 Daunorubicin Daunorubicin and cytarabine liposome Doxorubicin Epirubicin Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki Idarubicin Ifosfamide Irinotecan Irinotecan liposomal inj Oxaliplatin Romidepsin Oral Temozolomide Thiotepa (from pediatric trials) Trabectedin		Aflibercept Axicabtagene  ciloleucel Belinostat Blinatumomab Bortezomib Brentuximab Cabazitaxel Carfilzomib Catumaxumab Cetuximab Copanlisib Cytarabine ≤1000 mg/m2 Decitabine Docetaxel Elotuzumab Eribulin Etoposide Fluorouracil  Gemcitabine Gemtuzumab   ozogamicin			Inotuzumab ozogamicin Ixabepilone Methotrexate Mitomycin Mitoxantrone Moxetumomab pasudotox Nab-paclitaxel Necitumumab Nelarabine Paclitaxel Panitumumab Pegylated liposomal doxorubicin Pemetrexed Pertuzumab Tagraxofusp-erzs Temsirolimus Tisagenlecleucel Topotecan Trastuzumab-emtansine Vinflunine
Minimal (<10%)
Atezolizumab Avelumab Bevacizumab Bleomycin Cemiplimab 2-Chlorodeoxyadenosine Cladribine Daratumumab	Durvalumab Emapalumab Fludarabine Ipilimumab Nivolumab Obinutuzumab Ofatumumab Pembrolizumab			Polatuzumab vedotin Pralatrexate Ramucirumab Rituximab Trastuzumab Vinblastine Vincristine Vinorelbine

Risk category	Agent	Dosing on day of chemotherapy (D1)	Dosing on subsequent days (D2-)
High emetic risk* (>90%) Option 1 四種藥	NK1R antagonist (擇一):
	Aprepitant	125 mg oral	80 mg oral daily on D2-3.
	Fosaprepitant	150 mg IV
	5-HT3 antagonist (擇一):
	Granisetron	2 mg oral; 1 mg or 0.01 mg/kg IV; 1 經皮貼片; 10 mg SC
	Ondansetron	24 mg single PO, or 8 mg (or 0.15 mg/kg) single IV
	Palonosetron	0.5 mg oral; 0.25 mg IV
	Dexamethasone	12 mg oral or IV	若用 aprepitant : 8 mg/day PO or IV on D2-4.Δ
	Olanzapine	5 to 10 mg◊	5 to 10 mg daily on D2-4.◊
High emetic risk* (>90%) Option 2 四種藥	Netupitant + palonosetron (Akynzeo ) ST 1hr before Chemo
	Dexamethasone	12 mg oral or IV	8 mg oral QD on D2-4(cisplatin only).
	Olanzapine	5 to 10 mg◊	5 to 10 mg daily on D2-4.◊
Moderate emetic risk‡ (30 to 90%) Non-carboplatin 兩藥	5-HT3 antagonist (擇一): 如同option 1， 若使用ondansetron ，劑量改為8 mg PO BID.
	Dexamethasone	8 mg oral or IV	8 mg oral or IV daily on D2-3.
Moderate emetic risk‡ (30 to 90%) Carboplatin based三藥	NK1R antagonist (擇一): 如同option 1
	5-HT3 antagonist (擇一): 如同option 1， 若使用ondansetron，劑量改為8 mg PO BID.
	Dexamethasone	12 mg oral or IV
Low emetic risk (10 to 30%) 一藥	以下擇一
	Dexamethasone	4 to 8 mg oral or IV
	5-HT3 antagonist (擇一):如同option 1， 若使用ondansetron ，劑量改為8 mg PO QD.
	Phenothiazine-type drug (eg, prochlorperazine (Novamin) )
Minimal emetic risk (<10%) 無藥	None	None	None.

   combination chemo時，需依最高致吐性藥物選擇止吐藥。

* 標準劑量之 cyclophosphamide + anthracycline 應視為高致吐風險
¶ Netupitant, aprepitant, fosaprepitant 抑制dexamethasone代謝，增加濃度，若沒使用NK1R antagonis，dexa劑量應20 mg/day on D1 and 16 mg/day on D2-4.
Δ 使用 anthracycline/cyclophosphamide for乳癌或用 carboplatin-containing regimen, 取消D2-4 of dexamethasone.
◊ olanzapine 5mg 優於10mg for cisplatin-based 高致吐regimen，因為效果似、副作用低. 但for anthracycline +cyclophosphamide regiment就不一定
‡ NK1R antagonist通常用於carboplatin AUC ≥4 mg/mL/min、非乳癌含anthracycline/cyclophosphamide之化療

 

Q2: 針對Pemetrexed + Cisplatin (Q3W)的標準化療組套 (病人BSA 1.65 m²)

1.          1/2NS 1000 ml IVD 4-6 hrs for hydration

2.          Furosemide 20 mg IVA 10 min at the last 200 ml 1/2NS hydration

3.          Aprepitant (Emend ® ) 80 mg PO QD x 3 days or Palonosetron/netupitant (Akynzeo®複方) PO ST 1 hour before chemotherapy

4.          Dexamethasone 10 mg or Betamethasone 4-8 mg IVA 10 mins at 30 mins before chemotherapy.

5.          Granisetron 3 mg or Tropisetron 5 mg or Ondansetron 16 mg or Palonosetron (Aloxi®) 0.25 mg IVA 10 mins at 15 mins before chemotherapy

Pemetrexed (500 mg/m²) 825 mg in NS 100ml IF 10 min ST

Cisplatin (75 mg/m²) 123 mg in NS 250-500ml IF 120 min ST

*此病人有降劑量，給65 m/m²

6.          1/2 NS 500ml IVD 2 hr

7.          Furosemide 20 mg IVA 10 mins ST (Total IV volume: 1/2NS: 1500 ml, NS: 600 ml) If I>O more than 1500 ml or body weight increase over 1 kg/ day.

 

Ref: 台 北 榮 總 肺 癌 化 療 組 套V.2.0 2020 https://wd.vghtpe.gov.tw/cmd/files/%E8%82%BA%E7%99%8C%E5%8C%96%E7%99%82%E7%B5%84%E5%A5%97-20201018%E6%9C%80%E7%B5%82%E7%89%88.pdf

  

Behçet's disease (白賽症)

Behçet's disease，中文翻譯一大堆：白賽症、貝雪氏病、貝西氏症、畢賽氏症、貝塞特氏病，…又稱為絲綢之路病，因為從日本到新疆，到中東到土耳其，這些地方的人種盛行率較高，以土耳其最高20-420/十萬人，台灣2.4/十萬人，在亞洲以女生>男生，20-30歲最多。
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09286586.2018.1469157

可能與基因(HLA-B5)和後天環境、感染有關，表現出來很像是自體免疫疾病，身體產生抗體攻擊自己各處細胞造成發炎潰爛，常見症狀如口腔潰瘍、生殖器潰瘍，皮膚症狀 (毛囊炎樣皮疹、丘疹狀膿疱、結節性紅斑、青春痘樣病變)、虹彩炎(葡萄膜炎)、關節炎…其實身體各處都可能發炎，所以要針對不同部位的病灶，投以不同的藥物，從最輕微的漱口水、乳液到口服類固醇、免疫抑制劑、生物製劑都有。

治療選擇

l   口腔、生殖器潰瘍：局部類固醇藥膏TID-QID ，這些皮薄處通常用弱效的，如寧康口內膠(Triamcinolone Acetonide)、臨得隆V (Betamethasone Valerate )。Colchicine可以用來預防症狀復發，若多處潰瘍可考慮prednisone 15 mg/day (或等效口服類固醇)。

發炎潰瘍反應再更嚴重，會升階到免疫抑制劑Azathioprine (Imuran®要腎調)、Cyclosporine(Neoral®但較多低血壓與神經毒性副作用)、TNF-α inhibitor (infliximab, adalimumab, or etanercept，要搭配DMARD使用如Imuran)、Interferon alfa 、Thalidomide都有人使用

l   皮膚症狀：除了結節性紅斑，其他症狀用上述治療也都有效，特別是colchicine(1-2g/day)與低到中強度類固醇prednisone (up to 40 mg/day initially，5-10 mg/day足以應付多數皮膚症狀)

結節性紅斑建議使用colchiocine打頭陣，沒效則趕快換口服類固醇prednisone (40 -60 mg/day) 或免疫抑制劑(Azathioprine start from 50 mg/day每個月+50 mg直到2.5 mg/kg/day)

l   眼睛症狀(葡萄膜炎)：通常建議給局部類固醇藥膏+散瞳劑scopolamine (0.25%) or cyclopentolate (1%)緩解疼痛，有些症狀嚴重，會需要短期口服prednisone start from 40 mg/day(漸減) 、免疫抑制劑methylprednisolone、Azathioprine，後線使用TNF-alpha inhibitor (infliximab或adalimumab 效果可能>etanercept)

l   關節炎：單純關節炎者建議colchicine 1-2 mg/day ± NSAID止痛，若colchicine沒效，改用口服類固醇Prednisone (10 mg/day)，若要長期使用，建議慢慢降至5 mg/day以減少副作用但尚能維持療效。

繼續復發或副作用不耐受，則考慮換成azathioprine and/or TNF-alpha inhibitors，甚至interferon alfa 或methotrexate都有人用

l   其他症狀，差不多也都是用這幾種藥物嘗試，核心概念就是消炎、抑制過度的免疫反應，從低劑量開始try，要是出現副作用，換藥看看。

 

 

Ref: Ellison L Smith, Yusuf Yazici. Treatment of Behçet syndrome. UpToDate.