< COVID-19繼發性感染>
本篇文章節錄並補充自北榮黃聿璿藥師
7/22 The management of secondary infection in patients hospitalized
with COVID-19
l 病毒感染會影響宿主免疫，也可能讓黏膜等第一線防禦出現破口，造成繼發性感染(細菌、黴菌)。不過寄發性病毒感染較少見，病毒多為coinfection。COVID感染常規上不會加抗生素，除非嚴重肺炎或敗血症，那就依照指引(2018台灣肺炎診治指引、surviving sepsis campaign)，給上經驗性抗生素。等culture出來再降階。
l 繼發性感染最常造成肺炎>菌血症>UTI
l Risk factor：
n Plaquenil(hydroxychloroquine)
n 類固醇
n 用廣效性抗生素，如Tazocin
n JAK inh或IL-6 inh(如tocilizumab)
n AKI而去洗腎
n 淋巴球低下
n P/F ratio <100 (ARDS)
n 住院天數
n 入住ICU、on 呼吸器
n 腸內cul出CRE
n CRP>7
l 常見病原菌為GNB[PsA~AB>enterobacteracae(KP>E.
coli)]，其次為GPC(MRSA>MSSA>group D strep.)，最後是fungus(Candida最多，免疫很差的、或插管的才比較會得Aspergillus)
l 根據國家、地區的不同，這些GNB特別是PsA或enterobacteracae有高低不等的ESBL或carbapenamase的盛行率。像南歐(義大利)、東歐(希臘)、非洲、亞洲(中國、印度)都是抗藥菌株很多的，可能都>50%，並且逐年增長，所以適度降階ABX是有必要的。
l 繼發性感染的指標依據
n TPR
n WBC增加或減少
n PCT、CRP、ESR
n CXR或CT
l 給藥建議
n 依照HAP經驗性給藥，考量：
u 有無septic shock?
u 需要on呼吸器否?
u 90天內有無給過IV抗生素
u GNB感染的風險
u MRSA感染的風險
參考uptodate Empiric treatment of hospital-acquired pneumonia (not ventilator-associated
pneumonia) in patients with normal renal function
u 最沒風險組(下左一灰框)，推薦Tazocin或cefepime，因為對GNB效果>levofloxacin。Carbapenam留給ESBL、Amp C
u 廣效性ABX都推薦prolong IF，針對MIC較高的菌，殺得較乾淨，如IF for
30min。但要注意泡製完後的安定性時間與輸注時間
u 若有MRSA風險，選擇Tazocin搭配vanco容易AKI，也許是Tazocin協同了vanco增加腎毒性。所以可以考慮換成cefepime、ceftazidime、linezolid…
https://www.karger.com/Article/FullText/513742
u 真的用到AMG，也建議1-2天DC，>5天建議就做一下TDM吧
n ESBL通常就從用carbapenam開始用，如果沒有要cover PsA或AB菌，erta是不錯。在北榮的經驗，ESBL若是UTI，用Cephamycin有效，但其他部位，如HAP、菌血症，cephamycin效果有限，還是升級到carbapenam吧。
n CRE在台灣多為CR KP，Zavicefta 2.5g Q8好用，其他CRE似乎要合併其他抗生素治療…這部分以後會再做一集
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l 繼發性黴菌感染(8%)相比細菌(20%)少一些，且通常是住院>2週後才會出現，以candida > aspergillus
n 但aspergillus 不好診斷，通常是用對抗生素但>48hr燒不退、反覆發燒、呼吸很糟、咳血…此時建議去screening aspergilosis，他診斷較特殊，依照證據等級分三個
u Proven ：lung
BX cul (+) or PCR(+)
u Probable ：BAL(Bronchoalveolar
lavage) cul (+) or PCR(+) or BAL GM>1 or sGM>0.5
u Possible ：non-bronchoscopic
lavage cul (+) or PCR(+) or GM>4.5 x1 or GM>1.2
x2
n 我們以前學到的是 azole類可以殺asper、抑制candida
candin類可以殺candida、抑制asper
所以aspergillus用azole，以voriconazole為首選。若是住到ICU的severe invasive aspergillosis可考慮vori+ Anidulafungin，Posaconazole與isavuconazole是合理的替代選擇。都不行才考慮AmBisome
n Voriconazole LD: 6
mg/kg Q12H on Day1 → MD: 4mg/kg
Q12H
治療至少6-12週，取決於免疫抑制、病灶位置、環境，期間F/U chest CT，14天後若CT或CXR改善，可換成PO 200 mg Q12H。
n 若是預期免疫抑制(看ANC<1000之類的)會超過一週，可考慮給GCSF
n 不須腎調，但爛肝者要降半劑量。以前的 視毒性演講 中提過，vori在濃度>3 mcg/ml時容易出現視力改變(藍藍、綠綠、模糊、強光)，再加上可能有CNS幻覺、肝毒性、QT prolong(COVID病人常見)，所以用藥5-7天後建議做TDM，Ct控制在1-5.5，有效又安全。
u Ct<0.5或沒效 ：MD↑50%
u Ct 5-10 且沒強AE ：MD↓20%
u Ct>10或有強AE ：MD↓50%
另外也該注意他DDI，本身為2C19受質(亞洲人20%為poor metabolizer，MD要減半)兼inh、也會inh 3A4、2C9
CAPA(COVID-19-associated pulmonary aspergillosis)
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30847-1/fulltext
