2021年6月29日 星期二

癲癇的故事

<癲癇的故事>

今天來說一個故事,破劍藥師在大二時,曾參加一個頒獎活動,什麼獎不重要。總之與會人士包括國小、國中、高中、大學生。一開始主辦單位邀請了某某熱舞社表演,你知道的,在下對男生跳舞可是一點興趣都沒有...つまらない~


就在這時意外發生了,某A舞者一個後空翻著地失敗(雖然看起來有點像故意的),但真D是出事了。然後一群人圍上去七手八腳...

(既然已經一堆人過去了,我就別雞婆好了,希望他們知道該做什麼) 我心想

突然有人喊到:「他癲癇發作了!!(?我看不像啊)
然後輪到主持人喊到:「趕快拿支筆塞他嘴巴」 (青筋!)


聽到當下我就覺得不對勁了(好個教科書等級的錯誤…),隨即起身直接朝台上衝去。主持人話還沒停,她接著面向觀眾,用科普般的口吻說道:「同學們要記住歐,遇到癲癇發作的人要趕快往他嘴巴塞筆或毛巾,不然他會咬斷舌頭,很危...

此時趕上舞台的我一把搶過主持人的麥克風...沒有啦,我很有禮貌的說:「不好意思,我是台大藥學系的學生,我有要補充的... 」然後搶下她的麥克風


對著手忙腳亂的那群人,以及台下觀眾說:「大家好,我是台灣大學藥學系的學生,癲癇發作時往嘴巴塞東西,是錯誤的觀念。幾乎很少人癲癇時會咬到舌頭,就算咬到頂多破皮流血,不會咬斷的。如果塞東西進去反而有窒息的風險,也可能讓他牙齒斷掉,更不要硬扳開他嘴巴,肌肉會受傷。」

我承認我處理得不夠好,我完全沒有care一旁的主持人當下的心情怎樣,不過她倒是很識趣地接著提問:「那請問我們該怎麼做呢?

「一般的癲癇不會持續太久,我們只要確保他周邊沒有尖銳物,讓他在安全不受外傷的情況下,抽完就好,因為我們最怕的就是他發作跌倒或是撞到頭。發作結束後,將他擺成復甦姿勢,防止口水嗆到,然後等待送醫」

「謝謝這位同學帥氣又專業的介紹,你叫什麼名字呢」
「我啊,呵呵,我是邪靈王破碎劍,你們叫我破劍藥師便可~
語畢,我一個瀟灑地轉身離開會場,留下一片讚嘆與崇拜的掌聲...

(
沒、沒有這回事,這一段是他自己幻想的)

什麼?你問為什麼大二的我懂那麼多? 我怎麼知道事發昨天,我才剛好買了這本書 1分鐘救命關鍵!你一定要知道的居家急救手冊,全部嗑完然後就派上用場了


2021年6月27日 星期日

癲癇概論 ep.5

六、藥物介紹 []


<DDI>

l   enzyme-inducing AED包括phenytoin, carbamazepine, phenobarbital
長期使用還會把體內的vit D代謝掉,容易骨鬆

l   CBZ會增加MAOI, TCA的毒性。CBZpb高,會取代其他藥物的pb而釋出之(warfarin, salicylates、口服降血糖藥)Clarithromycin, Erythromycin會抑制carbamazepine的肝臟代謝,而增強其藥理與毒性

l   簡單說,老藥就是DDI多,要小心



<排泄途徑>

坦白說這網路上找到的reference有點亂,但作為藥師,我們care的是需要肝腎功能劑量調整與否? 所以如果以原形藥(或活性代謝物)經腎排出的比例高的話,就需要腎調,不然活性藥累積體內,輕則嗜睡暈眩、重則心臟、血管、血球各種問題。下面簡單整理肝腎調整與否,詳細的請去看ref [4]這篇寫得很好。

基本上,老藥(CBZ,PHT,VPA)多半肝代謝比例高,protein binding高,腎功能不太影響,反倒是肝爛alb低,free form就會增加,需要肝調。

PHT

l protein binding,不用腎調(even ESRD),也不被HD洗掉,不過alb校正公式的參數記得要改。

l   phenytoin血中濃度越高半衰期越久,請TDM

VPA

protein binding, 不太需要腎調,但free VPA可能增加,請TDM

Phenobarbital

l   HD部分移除,嚴重爛腎者才會影響濃度

l   CCr< 10 mL/min Q12-16H

CBZ

protein binding,主要肝代,<1%原形腎排。腎病不影響protein binging幾乎不腎調

Lamotrigine

l   moderate to severe RF劑量需要調降一些些

l   HD不會洗掉太多

OXC

 

Ccr> 30 mL/min不需腎調
Ccr< 30 mL/min
劑量減半
Ccr< 10 mL/min (ESRD)
劑量應更保守

Levetiracetam
給我腎調!

l   66%原形腎排,腎調有分IVoral IRoral ER不太一樣,不過常見的keppra是一般IR膜衣錠
(CCr
單位mL/min/1.73 m2)
CCr >80:         500-1500 mg q12h

CCr 50-80:      500-1000 mg q12h

CCr 30-50:      250-750 mg q12h

CCr <30:         250-500 mg q12h

l   不用肝調

Topiramate

給我腎調!

l   Ccr<70 mL/min/1.73 m2 劑量 -50%

l   HD可洗掉,建議補post-HD dose

l   不用肝調

Gabapentin

給我腎調!

l   Protein binging <3%、水溶性、低分子量→4hr HD可洗掉50%,所以需要補post-HD dose

l   藥品不經肝代謝,免肝調

l   100%原形腎排,clearance 正比於 sCr

CCr< 50 mL/min 劑量 -50%
CCr< 30 mL/min
劑量 -75%
CCr< 15 mL/min 劑量 -90%

Pregabalin

給我腎調!

l   Protein binging 0%、水溶性、低分子量→4hr HD可洗掉50%,所以需要補post-HD dose

l   藥品不經肝代謝,免肝調。

l   100%原形腎排,clearance 正比於 sCr

l   gabapentin根本雙胞胎,只是他的腎調更複雜,自己去查uptodate

Vigabatrin

給我腎調!

l   Protein binging 0%、水溶性、低分子量→HD應該也會洗掉不少,但沒有資料,可能不用補

l   藥品不經肝代謝,免肝調。80%原形腎排

CrCl 50-80 mL/min劑量 -25%

CrCl 30-50 mL/min劑量 -50%

CrCl 10-30 mL/min劑量 -75%

Lacosamide

 

l   Protein binging 15%40%原形腎排

l   CrCl <30 mL/min 劑量-75%
ESRD 劑量-15%
4hr HD可洗掉50%,考慮post-HD加回50%劑量

l   輕到中度肝病:劑量 -75%
重度肝病:沒資料,不建議使用

Zonisamide

l   Protein binging 50%,但更喜歡bind to RBC

l   35%原形腎排

l   CCr<50就不太建議使用,因為沒data…有啦,廠商有資料說給了300mg in CCr<20的病人,結果AUC增加35%

l   總之就是慢慢titrate

Rufinamide

l   Protein binging 34%

l   極度肝代謝(hydrolysis by carboxylesterases),不經過CYP

l   <2%原形腎排

l   不需要腎調、也不需Post-HD dose

 

l   活性分子腎排比例高者,很容易就需要腎調者:gabapentin, levetiracetam, oxcarbazepine, pregabalin, tolpiramate, vigabatrin



七、藥物的選用 (2013國際抗癲癇聯盟(ILAE))[5]
有些藥用在特定的癲癇就是比較有效

l   成人partial seizure兩新兩舊CBZ, PHT, levetiracetam, zonisamide(level A)VAPlevelB

l   小孩partial seizureOXC(level A)

l   老人partial seizureGabapentin, lamotrigine (level A)

l   小孩absence seizureethosuximide, VAP(level A)
VPA在兒童有引起嚴重中毒性肝炎 (toxic hepatitis)的案例,台灣又沒有ethosuximide,改用lamotrigine(level C)試試


組合藥、add-on藥,該怎麼選

l   當然是先一種藥,若是恰當,有47%病人不會再發作。所以多半不會一開始就組合藥下去。用到第二種藥,會再多13%病人不再發作。但用到第三種藥就只剩多4%的人受惠。

所以頑固型癲癇的定義:用了兩種以上的藥,劑量都調到
max還無法有效控制者。

l   真要組合的話:第一個選廣效(VPA, topiramate),第二個選較不會有DDI的新藥(lamotrigine, keppra),如VAP + lamotrigine是個還不錯的常見組合藥。

l   也可以兩種藥選用不同機轉:當第一個藥,Na ch. inhOXC沒效,加上Ca ch. Inhpregabalin

l   考慮共病症:

1.          有慢性神經痛、纖維肌痛者:優先考慮gabapentin(Neurontin), pregabalin(Lyrica), OXC(Trileptal), VAP(Depakin)

2.          有偏頭痛者:考慮Topiramate(Topamax) , Gabapentin, VAP

3.          有慢性失眠、焦慮者:考慮pregabalin, tiagabine(Tiabine), clobazem(Frisium), clonazepam(Rivotril)

4.          合併其他精神性疾患者VAP, CBZ (Tegretal), lamotrigine (Lamictal)可以穩定情緒,尤其VAP可以穩定情緒這件事很常被學長姐拿來考學生,也是因為他在精神科真的很常開,反而不是for癲癇用的。反之keppra可能誘發急性精神病,這邊就不適合用囉

5.          肥胖者topamax, zonisamide(Zonegran)可以變瘦歐

l   若病人真的變成頑固型癲癇那藥物對他效果差考慮腦部手術(若有明顯病灶)deep brain stimulationvagus nerve stimulation甚至有人嘗試生酮飲食

 

八、藥吃多久??
癲癇   不太可能cure(痊癒),因為不保證之後會部會復發,所以通常只用resolved(緩解),須符合以下其一情形:

1.          若被診斷的epilepsy syndrome已過了好發作的年齡。如west syndrome,但病人已成年,發作機率大大降低。

2.          病人已>10年沒發作,且最後5年沒用藥

 

 

 

Ref:

1.      https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1609162#.YNflyJgzbIV

2.      https://vghtpe2015.hihost.com.tw/infors_view.php?minfoid=45&lmenuid=6&smenuid=16&pm=B04

3.      Jorge J Asconapé. The selection of antiepileptic drugs for the treatment of epilepsy in children and adults. Neurol Clin. 2010 Nov;28(4):843-52.

4.      Jorge J.Asconapé. Chapter 27 - Use of antiepileptic drugs in hepatic and renal disease. Handbook of Clinical Neurology. Vol 119, 2014, Pages 417-432 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702040863000278?via%3Dihub

5.    Tracy Glauser. et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2013
https://doi.org/10.1111/epi.12074 

6.      難治型癲癇的合理多重藥物療法。謝向堯醫師 https://www.cgmh.org.tw/cgmn/category.asp?id_seq=1609162#.YNflyJgzbIV