個案因食道靜脈曲張，住院期間陸續做過多次食道靜脈結紮術，但因術後醫師評估可進食，仍持續吃了就吐血，從6/18至今持續使用somatostatin、pantoloc等止血藥物，曾經於2月時使用Transamin 1amp IVA qd但病人有疑似癲癇症狀產生，停藥後就無症狀
想問: 做完食道靜脈曲張結紮術後，病人仍斷斷續續有吐血情形，追蹤胃鏡顯示部分潰瘍，沒有找到活動性出血點，除了常見TRANSAMIN止血藥(但病人使用後會產生類似癲癇症狀)，還有哪些是建議在此類疾病上能使用的藥物？
-----------------------------------
首先，EV主要源自肝硬化造成的門靜脈高壓 (其他少見的原因包括脾臟腫大、胰臟腫瘤壓迫門脈)，根治方法只能透過換肝。
l 經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術(Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt，TIPS)：
只能減壓，但會增加肝腦病變(15-30%，因為減少氨的代謝)、acute liver failure(~20% 因為缺血)、出血 (手術技術問題)、TIPS thrombosis (bare metal stents可以減少風險)
l Endoscopic sclerotherapy (ES)：
將硬化劑注入食道靜脈，以達到減少或停止出血的功效。但EVL還是首選，因其rebleeding與死亡率較低
l EV ligation (首選)：
止血、截彎取直，可以避免該處出血，但源頭沒處理，一樣可能出現下一個靜脈曲張。
|
早期再出血風險因子 (120hr~6week) |
晚期再出血風險因子 (≥6 week) |
|
>60歲 |
嚴重肝衰竭 |
|
酒精性肝炎→肝硬化 |
腹水 |
|
出血嚴重(Hb<8) |
肝癌 |
|
血小板減少症 |
重度酗酒者 |
|
Encephalopathy |
靜脈曲張處有紅色sign |
|
腹水 |
|
|
內視鏡檢查時看到出血 |
|
|
胃靜脈曲張的出血 |
|
|
大型靜脈曲張 |
|
|
靜脈曲張處有紅色sign或血小板凝塊 |
|
|
hepatic venous pressure gradient (HVPG) >
20 mmHg |
|
|
腎衰竭 |
|
l 急性出血時的止血藥物：
首先預防性給抗生素FQ或三代cefa
使用血管收縮藥物，首選為terlipressin與安慰劑相比能顯著降低全因死亡率（RR 0.66，95％CI 0.49-0.88），但副作用包括低血鈉、組織缺血、水分鬱積肺水腫…
|
成分 |
商品名(健保價) |
半衰期 |
機轉 |
適應症/用法用量 |
副作用 |
|
Terlipressin |
Glypressin 1mg/vial 604元/支 |
約40min |
活化V1>V2受體 V1A: 內臟血管收縮、降低門脈壓 V1B: 促腎上腺皮質素釋放 |
EV bleeding: 2mg q4h, max
48hr. 止血後1mg q4h x2-5天 (max 120
mcg/kg/day) |
l
禁用: 懷孕、3個月內ischemic heart disease者 l
嚴重呼吸衰竭 (volume overload,
acute-on-chronic liver failure G3者高風險，請先確保SpO2穩定供氧) l
Na↓(2-5天內) l
各組織周邊缺血、MI、腹瀉腹痛 l
volume overload, 肺水腫 |
|
第一型肝腎症候群/AKI:初1 mg q6h x3天;第4天SC降幅<30%則加至2 mg q6h (max 12
mg/day)直到連續兩次SCr<1.5，治療max 14天；cIF為off-label |
其他藥物如Somatostatin Acetate (Stilamin®)、Octreotide (Sandostatin®)也能有效止血，但只有teripressin能顯著降低全因死亡率
而Vasopressin (Pitressin®)反而有更多心肌，腦，腸和肢體缺血事件，副作用更多，甚至可能增加死亡率，所以不推
n 但ICU的經驗是會給somatostatin pump 2-3天，嘗試合併vit C, vit K, transamin試試看
n 至於transamin…針對EV bleeding沒有證據能止血，爛腎者會tonic clonic seizure
(TXA結構類似抑制性神經傳導物質甘氨酸（Gly），會競爭性拮抗腦中甘氨酸受體，減弱抑制性神經訊號，導致神經元過度興奮。TXA也會抑制GABA-A受體，加強誘發或加劇癲癇發作)
l Non selective β blocker：
初次出血後，止血了，停用血管收縮藥，且血壓穩定，可以低劑量開始使用:
carvedilol 3.125 mg BID (max 12.5mg/day);
nadolol 20 mg QD (80mg/day);
propranolol 20 mg BID (160mg/day)
β1 blocker減少心跳，降低心輸出，漸少流入門靜脈系統的總血量，間接降低門脈壓。β2 blocker會收縮腸道血管，減少門脈血流，降壓。 但以下情況不建議使用，會增加死亡率
n MAP<82 mmHg 或 SBP<90 (增加低血鈉風險)…可用midodrine維持血壓(titrate至最多15mg PO TID)
n AKI
n Spontaneous bacterial peritonitis
n diuretic-resistant ascites
n 曾經用β blocker有副作用者 (bronchoconstriction, HF, AKI)
l 止血後注意
n 多數病人在EVL術後24hr內NPO，如無不適可以開始吃冷流質食物。避免過熱、過硬食物，藥物也應磨碎
n 保持充足休息，避免用力咳嗽、排便、嘔吐或舉重等導致胸內壓升高的動作
n 第三天可嘗試軟質飲食
n 病人一般不需TPN (但此病人若一直出血的話，可考慮NG or NJ ??)
n 甚至持續出血，源頭肝臟問題無法處理的話，有考慮安寧嗎?
